Jl. Arjuna Utara No.

6
Kel. Duri Kepa, Kec. Kebon Jeruk
Kota Jakarta Barat, 11510

FORMULIR IDENTITAS DIRI CALON KARYAWAN

Posisi yang dilamar : Perawat Hari/Tanggal : 28 Januari 2022

Sumber informasi Lowongan Kerja: Jobstreet Linkedin v Sosial Media Teman Lainnya………….
BIODATA
Nama Lengkap : Wahyu Setyaningsih
Nama Panggilan : wahyu
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal lahir : Metro 1/7/1998
Status pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Golongan Darah : A
Berat Badan, Tinggi Badan : 48 kg, 158 cm

Alamat Asal :
JL. KH. Dewantara No. 36, Iring Mulyo, Metro Timur, Kota Metro, Lampung

Alamat tinggal :
Jalan Kyai Maja No. 25, Gunung, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, DKI Jakarta
Telepon : Tlp Rumah HP 0853-8306-1962 WhatsApp 0853-8306-1962

Alamat Email : [email protected]

Akun media sosial :
1.
Riwayat Penyakit/operasi :
2.
1 . Sinovac
Vaksinasi yg pernah diberi :
2 . Sinovac
JENJANG PENDIDIKAN
Bertempat di Tahun
Pendidikan Nama Sekolah Tahun Lulus
Kota/Negara Angkatan
SD SD Negri 2 Metro Timur Kota Metro 2004-2010 2010
SMP SMP Negri 2 Metro Kota Metro 2010-2013 2013
SMU / SMK SMA Negri 5 Metro Kota Metro 2013-2016 2016
D1 / D2 / D3 STIKES Muhammadiyah Klaten Klaten 2016-2019 2019
D4/S1
Profesi
S2
S3
SERTIFIKAT PELATIHAN YANG DIMILIKI
Bertempat di Durasi Tahun
No Jenis Pelatihan Intitusi
Kota/Negara Pelatihan Pelatihan
1 BHD STIKES Muhammadiyah Klaten Klaten 3 hari 2019
2
3
4
5
6
7

002/FRM/S-AKK/I/21_Rev.00 Hal.1 / 2
 RIWAYAT KERJA
No Nama Perusahaan Jabatan Terakhir Kota Tahun Masuk Tahun Keluar
1 RSPP Modular Simprug Perawat Pelaksana Jakrta Selatan 2020 2021
2
3
4
5
DATA KELUARGA (Termasuk Diri Anda)
Pria/ Pekerjaan Terakhir
Urutan Nama Lengkap Pendidikan Usia
Wanita Nama Perusahaan Jabatan
Ayah Alm. Muji Sudarmo Pria SD - - -
Ibu Sukarni Wanita SMP 66 Tahun -
Anak Ke 1 Agus Riyadi Pria SD 42 tahun Sopir
Anak Ke 2 Yuli Ningsih Wanita S1 40 tahun SMK Ganesa Sekampung Honorrer
Anak Ke 3 Lidya Ningsih Wanita S1 33 Tahun SD Negri 1 Pekalongan Honorrer
Wahyu
Anak Ke 4 Wanita D3 23 Tahun - -
Setyaningsih
Anak Ke 5

Istri
Suami
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
REFERENSI YANG DAPAT DIHUBUNGI
No Nama Nama Perusahaan Telepon/HP Profesi/Pekerjaan Hubungan
1
2
ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
No Nama Telepon/HP Profesi/pekerjaan Hubungan
Kakak
1 Lidya Ningsih 85643197020 Honorer
Perempuan
2

Hal-hal yang sudah baik dari diri sendiri : Hal-hal yang perlu diperbaiki dari diri sendiri

Saya mengisi dengan sadar & data yang saya berikan adalah benar. Apabila ada kesalahan, saya siap bertanggung jawab.
TANDA TANGAN

Nama : Wahyu Setyaningsih

Ket : *) coret yang tidak sesuai

002/FRM/S-AKK/I/21_Rev.00 Hal.2 / 2