Surat Pernyataan Orang Tua Kesanggupan Ukt: Materai Rp. 10.000

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

KESANGGUPAN UKT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:


Nama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat ...........................................................
: ...........................................................
No Telepon/HP : ...........................................................

Orang tua/wali dari :


Nama Mahasiswa : ...........................................................
Program Studi : ...........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :


1. Data/berkas yang saya berikan/isikan pada saat pendaftaran calon mahasiswa
baru TA. 2022/2023 anak saya di Politeknik Negeri Cilacap adalah sesuai dengan
kondisi saya saat ini.
2. Sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan sebagaimana bukti-bukti yang saya berikan.
3. Jika dikemudian hari diketemukan data/berkas yang disampaikan tidak benar,
maka saya dan anak saya sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Cilacap siap
menerima sanksi.
4. Saya tidak akan menarik kembali semua biaya pendidikan yang telah kami
bayarkan kepada Politeknik Negeri Cilacap dengan alasan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan sadar dan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Cilacap,........................
Orang Tua/Wali Mahasiswa,

Materai
Rp. 10.000

…………………………………….
SURAT PERNYATAAN
KODE ETIK MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI CILACAP

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .........................................................................

Program Studi : .........................................................................

Alamat Rumah : .........................................................................

.........................................................................

No. Telp / HP : .........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Data yang saya berikan pada pendaftaran ulang mahasiswa baru
TA.2022/2023 Politeknik Negeri Cilacap adalah sesuai dengan kondisi
yang sebenarnya.
2. Menjaga citra dan nama baik institusi Politeknik Negeri Cilacap.
3. Mematuhi Peraturan Akademik dan bertanggung jawab atas segala
sikap, perbuatan, dan tingkah laku selama masa pendidikan di
Politeknik Negeri Cilacap.
4. Tidak akan melakukan tindakan kecurangan baik akademis maupun
berbuat kriminal baik di dalam maupun di luar kampus Politeknik
Negeri Cilacap;
5. Mendapatkan sanksi seberat-beratnya dicabut status kemahasiswaan
saya secara permanen/diberhentikan dari status mahasiswa Politeknik
Negeri Cilacap, apabila terbukti tidak menjalankan/mengingkari
pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Cilacap, ........................
Mengetahui, Saya yang menyatakan,
Orang Tua/wali

Materai
Rp. 10.000

(..................................) (..................................)

Anda mungkin juga menyukai