SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat rumah : ..........................................................................................................
No. Telp/HP : .........................................................................................................

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Studi PGSD /
PJKR / PBI / PMTK / TS / KSDA / ILKOM/ PARIWISATA / KRIMINOLOGI / KEWIRAUSAHAAN*
Universitas Muhammadiyah Bangka Belitung dibawah ini:

Nama :
.......................................................................................................
No. Pendaftaran :
.......................................................................................................
Asal Sekolah :
.......................................................................................................
Alamat Sekolah :
.......................................................................................................
Alamat Rumah :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
No. Telp/HP : .........................................................................................................
Email Pribadi : .........................................................................................................

Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut diatas, diterima di Program Studi PGSD* / PJKR* / PBI* / PMTK* /
TS* / KSDA* / ILKOM* / Kewirausahaan* / Kriminologi* / Pariwisata* Universitas Muhammadiyah Bangka
Belitung Tahun Akademik 2024/2025, saya sebagai orang tua/wali bersedia dan sanggup menanggung,
menyediakan biaya dan melakukan pembayaran biaya studi anak saya tepat waktu pada Program Sarjana
di Universitas Muhammadiyah Bangka Belitung sampai dengan wisuda, adapun rincian biaya studi yang
saya sedikan meliputi :

1. Biaya Operasional Pendidikan (BOP)

2. Biaya Sumbangan Pembinaan Akademik (BPA)
3. Biaya Sarana Pembangunan Pendidikan (BSPP)
4. Biaya Satuan Kredit Semester (SKS)
5. Biaya UKT
6. Infaq
7. dan Biaya Lainnya Sesuai Ketentuan di Universitas Muhammadiyah Bangka Belitung

Biaya pendidikan tersebut diatas akan dibayarkan sesuai tata cara dan jadwal pembayaran yang telah
ditentukan serta sesuai dengan peraturan yang dikenakan kepada mahasiswa Universitas Muhammadiyah
Bangka Belitung tahun akademik 2024/2025.

Uang yang telah kami setorkan ke rekening Universias Muhammadiyah Bangka Belitung tidak akan kami
tarik kembali dengan alasan apapun dan kami tidak akan menuntut di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, apabila
tidak dipenuhinya kesanggupan tersebut di atas, Universitas Muhammadiyah Bangka Belitung secara
sepihak berhak memberikan sanksi yang berupa pembatalan penerimaan mahasiswa baru dan atau sanksi
akademik lainnya selama menjadi mahasiswa.
...........................,.....................................
Calon Mahasiswa, Orang tua/wali

Meterai
Rp. 10.000,-

.............................................................. .......................................................
(Nama Jelas) (Nama Jelas )

Catatan :
*) coret salah satu atau yang tidak dipilih
* PGSD : Pendidikan Guru Sekolah Dasar * TS : Teknik Sipil * Par : Pariwisata
* PJKR : Pendidikan Jamani Kesehatan dan Rekreasi * KSDA : Konservasi Sumber Daya Alam * Kwu : Kewirausahaan
* PBI : Pendidikan Bahasa Inggris * ILKOM : Ilmu Komputer *Kmn : Kriminologi
* PMTK : Pendidikan Matematika
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANGKA BELITUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................
No. Pendaftaran : ....................................................................................................
Asal Sekolah : ....................................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................................
....................................................................................................
No. Telp/HP : ....................................................................................................
Email Pribadi : …………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan akan melaksanakan dan mentaati segala Peraturan Kemahasiswaan, Kode
Etik Kemahasiswaan, Peraturan Akademik dan Non Akademik yang berlaku di Universitas Muhammadiyah
Bangka Belitung. Apabila saya melanggar peraturan dimaksud, Universitas Muhammadiyah Bangka
Belitung secara sepihak berhak memberikan sanksi, berupa pembatalan/pemberhentian menjadi
mahasiswa dan atau sanksi akademik lainnya selama menjadi mahasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari pihak manapun dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensinya.

………………….., ………………………..
Mengetahui,
Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali, Calon Mahasiswa,

Meterai
Rp. 10.000,-

................................................... …………………………………..
Nama: Nama:

Catatan :
*) coret salah satu