KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA YAAN

UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Bumi Tega! Boto Kotak Pos 159
Telepon (0331) 330224, 333147, 334267 Faksimile: (0331) 339029, 337422
JEMBER (68121)
Laman: www.unej.ac.id

SURAT EDARAN
NOMOR �1 99 4
:.Q
IUN25/KP/2020
TENTANG
PENGUSULAN KARTU PEGA WAI, KARTU ISTRI/SUAMI,
DAN SATYALAN CANA KARYA SATYA BAGI PEGA WAI NEGERI
SIPIL DI KEMENTERIAN PENDIDIAKN DAN KEBUDA YAAN

Yth.
I. Wakil Rektor
2. Dekan/Direktur Pascasarjana
3. Ketua Lembaga/Kepala Biro
4. Kepala UPT/Kepala Bagian
di lingkungan Universitas Jember

Berdasarkan Surat Edaran Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 34
Tahun 2020 tentang Pengusulan Kartu Pegawai, Kartu Istri/Suami, dan Satyalancana Karya Satya
bagi Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut:

1. Pengusulan Kartu Pegawai dan Kartu Istri/Suami dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengusulan Kartu Pegawai dan Kartu Istri/Suami ke Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
dilakukan secara online oleh Bagian Kepegawaian Universitas Jember mulai tanggal I
November 2020.
b. Pimpinan unit kerja/fakultas mengusulkan pembuatan Kartu Pegawai dan Kartu Istri/Suami
PNS di lingkungan unit kerjanya dengan kelengkapan dokumen persyaratan (softcopylscan dan
hardcopylberkas fisik) sebagai berikut:
1) Kartu Pegawai
a) surat pengantar dari unit kerja yang bersangkutan;
b) salinan SK CPNS yang telah disahkan pejabat yang berwenang;
c) salinan SK PNS yang telah. disahkan pejabat yang berwenang;
d) salinan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan/Pelatihan Dasar
CPNS yang telah. disahkan pejabat yang berwenang; dan
e) pasfoto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
2) Kartu Istri/ Suami
a) surat pengantar dari unit kerja yang bersangkutan;
b) daftar Susunan Keluarga PNS, mengetahui atasan langsung;
c) Iaporan Perkawinan Pertama, mengetahui atasan langsung;
d) salinan Surat Nikah yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; dan
e) pasfoto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) Iembar.
2. Pengusulan untuk mendapatkan penganugerahan Satyalancana Karya Satya dilakukan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Unit kerja/fakultas membuat daftar nominatif usulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya
Satya dengan ketentuan sebagai berikut:
I) disusun dan dikelompokkan berurutan berdasarkan Satyalancana Karya Satya mulai dari
yang tertinggi, yaitu 30 (tiga puluh) tahun, 20 (dua puluh) tahun, dan 10 (sepuluh) tahun;
2) disusun berurutan berdasarkan jabatan/pangkat tertinggi; dan
3) penulisan gelar pendidikan menggunakan ejaan Bahasa Indonesia yang benar.
,

b. Pimpinan unit kerja/fakultas mengirimkan kelengkapan dan dokwnen persyaratan

(softcopylscan dan hardcopyfberkas fisik) penganugerahan Satyalancana Karya Satya ke
bagian Kepegawaian Kantor Pusat, sebagai berikut:
I) Dokumen danfile excel daftar nominatif sebagaimana tersebut pada huruf a;
2) Asli Daftar Riwayat Hidup (format terlampir);
3) Asli Surat Penyataan Pertanggungjawaban Mutlak yang ditandatangani oleh pejabat
pimpinan tinggi pratama/Kepala Biro II (format terlampir: dikirimkan draftnya saja, tanda
tangan akan dilakukan secara kolektif oleh Kepala Biro II Kantor Pusat);
4) Salinan SK CPNS yang telah disahkan pejabat yang berwenang;
5) Salinan SK PNS yang telah disahkan pejabat yang berwenang;
6) Salinan SK Pangkat terakhir yang telah disahkan pejabat yang berwenang;
7) Salinan SK Jabatan terakhir yang telah disahkan pejabat yang berwenang;
8) Salinan SK Tunjangan Kinerja yang telah disahkan pejabat yang berwenang;
9) Salinan Kartu Pegawai/Konversi NIP yang telah disahkan pejabat yang berwenang;
IO) Salinan Penilaian Prestasi Kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir, minimal nilai 85 (delapan
puluh lima) tiap tahunnya yang telah disahkan pejabat yang berwenang;
11) Salinan Piagam Satyalancana Karya Satya IO (sepuluh) tahun atau 20 (dua puluh) tahun,
apabila telah pernah didapat;
12) Surat Keterangan bagi pejabat fungsiooal yang menyatakan bahwa pejabat fungsional
tersebut telah mendapat kenaikan jabatan/pangkat sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang (format terlampir).
c. Batas waktu penerimaan usulan calon penerima Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
sebagai berikut:
I) Periode 2 Mei, diterima paling lambat pada akhir bulan Desember setiap tahun;
2) Periode 17 Agustus, diterima paling larnbat pada akhir bulan Februari setiap tahun;

3. Kelengkapan dokwnen persyaratan Pengusulan Kartu Pegawai, Kartu lstri/Suarni, dan

Satyalancana Karya Satya agar disampaikan kepada Kepegawaian Universitas Jember dalarn
bentuk softcopy dan hardcopy.

Surat Edaran ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tembusan:
Rektor Universitas Jember
Lampiran Surat Edaran Nomor: /UN.25/KP/2020

DAFTAR NOMINATIF USUL PENERIMA PENGHARGAAN SATYALANCANA KARYA

SATYA PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS JEMBER
UNITKERJA:

USUL
PANGKAT/ SATYALAN
NO NAMA NIP UNIT
JABATAN CANA
GOL KERJA KARYA
SATYA
I 30Tahun

2 20 Tahun

3 IOTahun

5 dst...

Wakil Dekan II, Ketua Lembaga, Kepala UPT,

NIP.
 DAFTAR RIWA YAT HID UP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

I Nama Lengkap

2 Tempat, Tanggal Lahir

3 NIP

4 Pendidikan Terakhir

5 Pangkat, Golongan Ruang

Nomor:
6 SKCPNS
Tanggal:

7 Jabatan Terakhir

8 Jenis Kelamin

9 Tanda Kehormatan yang Sudah

dimiliki

IO Hukuman Disiplin

II Cuti Luar Tanggungan Negara

(CTLN)

Jember .
Yang bersangkutan

NIP
Atasan Langsung

NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y
AAN
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Bumi legal Boto Kotak Pos 159
Telepon (0331) 330224, 333147, 334267 Faksimile: (0331) 339029, 337422
JEMBER (68121)
Laman: W\vv,·.unej.ac.1d

SURAT KETERANGAN Nomor

/UN25.4.2/KP/2020

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama
NIP
Pangka/Gol.ruang
Jabatan
Unit Kerja

adalah pegawai fungsional selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pemah dijatuhi hukurnan
disiplin tingkat sedang/berat clan telah memenuhi syarat untuk diusulkan mendapatkan Tanda
Kehormatan Satyalancana Karya Satya.

Demikan Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari terdapat
kesalahan, kami bertanggungjawab sepenuhnya atas akibat yang ditimbulkan oleh kesalahan tersebut.

Jember,
Dekan/Ketua Lembaga/Kepala Biro

NIP .
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y
AAN
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos l59
Telepon (0331) 330224, 333147, 334267 Faksimile: (0331) 339029, 337422
JEMBER (68121)
Laman: �·,vv,. une1.ac. id

SURATPENYATAANPERTANGGUNGIAWABANMUTLAK
Nomor /UN25.4.2/KP/2020

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Agus Maryono, S.H.
NIP 196107261991031001
Pangkat/Golongan Ruang Pembina Utama Madya I IV/d
Jabatan Kepala Biro Umum, Kepegawaian dan Keuangan
Unit Kerja Universitas Jember

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama NIP
Pangka/Gol.ruang
Jabatan
Unit Kerja

selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tida pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat dan
telah memenuhi syarat untuk diusulkan mendapatkan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.

Demikan Surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari terdapat
kesalahan, kami bertanggungjawab sepenuhnya atas akibat yang ditimbulkan oleh kesalahan tersebut.

Jember,
Kepala Biro Umum, Kepegawaian dan Keuangan,

Agus Maryono, S.H.

NIP 196107261991031001