PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS SOSIAL
Jl. Pahlawan No. 12 Semarang Kode Pos 50241 Telepon 024-8311729
Faksimile 024-8450704 Laman http://www.jatengprov.go.id
Surat Elektronik [email protected]

NOTA DINAS

Kepada : SEKRETARIS, KEPALA BIDANG DAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DI LINGKUNGAN
Yth. DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TENGAH
Lewat Yth. :-
Dari : KEPALA DINAS SOSIAL
Tembusan :
Tanggal : 18 Desember 2023
Nomor : 882.0/8286
Hal : Persyaratan Pengusulan Pensiun

Memperhatikan Surat Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor

800/09362/R tanggal 6 November 2018 Hal Pemberian Surat Pernyataan Tidak Sedang
Menjalani Proses Pidana, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Berdasarkan Peraturan Kepala BKN Nomor 2 tahun 2018 tentang Pedoman

Pemberian Pertimbangan Teknis Pensiunan Pegawai Negeri Sipil dan Pensiunan
Janda/ Duda Pegawai Negeri Sipil disebutkan bahwa salah satu syarat yang harus
dipenuhi calon penerima pensiun adalah surat pernyataan tidak sedang
menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan.
2. Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana dimaksud ditandatangani
oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau pejabat lain yang menangani
kepegawaian paling rendah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama.
3. Sehubungan dengan hal tersebut untuk permohonan surat pernyataan tidak
sedang menjalani proses pidana, agar dilengkapi dengan surat pernyataan
sejenis dari PNS yang bersangkutan (PNS yang pensiun terhitung mulai tanggal 1
Januari 2025 s/d 1 Desember 2025) dan dikirim ke Sub Bagian Umum dan
Kepegawaian paling lambat tanggal 2 Januari 2024.
4. Selanjutnya agar disampaikan kepada PNS di lingkungan unit kerja Saudara
khususnya yang akan memasuki purna tugas pada tahun 2025 dimaksud untuk
segera melengkapi efile masing-masing sebagai kelengkapan berkas persyaratan
pengusulan pensiun.
5. Berikut terlampir contoh/ form surat pernyataan tidak sedang menjalani proses
pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap; daftar dokumen efile yang harus dilengkapi; daftar
susunan keluarga dan Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP).

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan.

KEPALA DINAS SOSIAL

PROVINSI JAWA TENGAH

Drs. IMAM MASKUR, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19690512 199401 1 001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN.
 Lampiran I Surat Dinas sosial
Tanggal : 18 Desember 2023
Nomor : 882.0/8286

1. SEKRETARIS
2. KEPALA BIDANG PENANGANAN FAKIR MISKIN
3. KEPALA BIDANG REHABILITASI SOSIAL
4. KEPALA BIDANG PEMBERDAYAAN SOSIAL
5. KEPALA BIDANG PERLINDUNGAN DAN JAMINAN SOSIAL
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menyatakan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan
jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Semarang, 2023

Materai
Rp. 10.000,-

Nama
Pangkat
NIP
Data yang harus dilengkapi pada efile :

1. DPCP (Data Perorangan Calon Penerima Pensiun).

2. SK CPNS.

3. SK Kenaikan Pangkat

4. SK PNS

5. SKP terakhir

6. SK Penyesuaian Masa Kerja (Jika ada)

7. Sk Jabatan/ Fungsional

8. Cltn dan pengaktifannya

9. SK Kenaikan pangkat penyesuaian ijasah,

10. Surat nikah/ cerai

11. SK berkala terakhir

12. Suket kematian (jika ada)

13. Kartu Keluarga

14. Daftar Susunan Keluarga

15. KTP

16. Akte kelahiran anak

17. Suket masih kuliah (jika usia anak masih dibawah 25 th)

18. Karpeg

19. Karis/Karsu

20. Konversi NIP

21. Taspen

Ket : Selanjutnya disampaikan kepada PNS ybs untuk dapat meng-update foto terbaru di
aplikasi MyASN (sebelumnya aplikasi MySAPK).

Cara mengganti melalui edit profile MyASN, kemudian pilih foto yg akan diganti/diupdate,
dengan ketentuan maksimum ukuran 500 KB format jpg, jpeg, png, menggunakan seragam
khaki (background menyesuaikan jabatan).
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-1.16 / DJA / 1.0 / 3 / 80
( No. SE / 48 / 80 )
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :

NIP :

Nomor Seri KARPEG :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pangkat dan Golongan Ruang :

Unit Organisasi :

Alamat rumah sekarang :

Alamat rumah sesudah pensiun :

SUSUNAN KELUARGA

No. NAMA HUB TANGGAL PEKERJAAN TANGGAL KET

Urut KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN

- - -
1.

Semarang,

PNS
Pangkat
NIP.

Disahkan Oleh

Camat Lurah

( _______________________________ ) ( ____________________________ )
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LET.JEND SOETOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TENGAH

PROPINSI : JAWA TENGAH
KAB / KODYA : KOTA SEMARANG
UNIT KERJA : PANTI PELAYANAN SOSIAL DISABILITAS INTELEKTUAL RAHARJO SRAGEN
PEMBAYARAN : -
SUP : -

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK *)

A. NAMA : NO. NAMA TGL. LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT KETERANGAN
B. NIP :
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 1 Anak Kandung - - -
D. JABATAN/PEKERJAAN : 2 Anak Kandung - - -

E. PANGKAT/GOL.RUANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR :
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TGL :
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI : - S/D : -
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN : 3. A L A M A T **)
K. MULAI MASUK PNS :
A. ALAMAT SEKARANG :
2. KETERANGAN KELUARGA KECAMATAN : KOTA : PROVINSI :

A. NAMA ISTERI/SUAMI B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :

KECAMATAN : KOTA : PROVINSI :
NO. NAMA TGL. LAHIR KAWIN.TGL ISTRI KE KODE POS :

1. 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA

MENGETAHUI Semarang, 2023

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR Nama Nama
Pangkat Pangkat
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. NIP.