Format Pengkajian Klinik Apotek Dhani
Format Pengkajian Klinik Apotek Dhani
Format Pengkajian Klinik Apotek Dhani
RIWAYAT ALERGI
PEMERIKSAAN FISIK
a. BP :............mmHg d. HR :...........x/menit g. Lingkar kepala :.........cm
b. T :............C e. Pernafasan :...........x/menit h. Lingkar perut :........cm
c. Tinggi badan :............cm f. Berat badan :...........kg
RIWAYAT PSIKOLOGI SOSIAL-SPIRITUAL-EKONOMI
EDUKASI
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Perlu bantuan Alat bantu Prothesa Cacat tubuh Ketergantungan total
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi. Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan / limbung)?
Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
Ya Tidak
Hasil : Tidak Beresiko (tidak ditemukan a dan b) Resiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Resiko Rendah (ditemukan a atau b)
PENGKAJIAN NYERI
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI
......................................... .........................................
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
PENGKAJIAN MEDIS
Anamnesis
Stempel Gambar
Diagnosis (A)
Rencana Pemeriksaan
Penunjang
Dirujuk / Konsul