SOP INFORMED CONSENT - Rev
SOP INFORMED CONSENT - Rev
SOP INFORMED CONSENT - Rev
No. Dokumen :
20/SOP/UKP DS /2023
1
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Dokter Gigi
3. Langkah-langkah :
a. Dokter/Dokter Gigi menjelasankan kepada pasien atau
keluarga dalam bahasa yang mudah dipahami tentang :
1) Diagnosa Pasien
2) Alasan di lakukan tindakan atau rujukan
3) Tata cara tindakan medis
4) Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
5) Alternatif tindakan lain dan resikonya
6) Resiko dan kompikasi yang mungkin terjadi
7) Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
b. Dokter/Dokter Gigi memastikan pasien atau keluarga
mengerti apa yang telah dijelaskan kepadanya
(diperhitungkan tingkat kapasitas intelektualnya).
c. Dokter/Dokter Gigi menjelaskan kembali mengenai
penjelasan yang belum dimengerti oleh pasien dan
keluarga.
d. Dokter/Dokter Gigi memastikan bahwa pasien atau
keluarga telah menerima risiko tersebut dan
pasien/keluarga mengizinkan atau menolak dilakukan
tindakan medik tersebut.
c. Dokter/Dokter Gigi memberikan Form Informed consent
yang telah disetujui dan meminta mengisi form tersebut
kepada pasien atau keluarga.
e. Dokter/Dokter Gigi memberi kesempatan untuk membaca
isi dari form tersebut.
f. Dokter/Dokter Gigi meminta 2 saksi yang sudah diberi
penjelasan dan mengerti untuk juga menandatangani
Form tersebut.
g. Dokter/Dokter Gigi menandatangani form informed
consent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
sebelumnya.
h. Dokter/Dokter Gigi mencatat tindakan yang dikerjakan
dalam rekam medik dan menyimpan form informed
INFORMED CONSENT 2
20/SOP/UKP DS/2023
consent yang telah ditandatangani pasien/keluarga dan
saksi di dalam map informed consent
3) Bagan Alir
Dokter/Dokter Gigi menjelaskan tentang
diagnosis, tujuan, tata cara , alternatif
tindakan, risiko tindakan dan prognosis
pasien
INFORMED CONSENT 3
20/SOP/UKP DS/2023
4) Hal-hal yang perlu 1. Penjelasan kepada pasien atau keluarga dalam bahasa yang
diperhatikan mudah dipahami
2. Memastikan pasien atau keluarga mengerti apa yang telah
dijelaskan kepadanya
3. Apabila pasien belum cakap secara hukum (usia kurang dari 21
tahun) maka informed consent diwakilkan oleh keluarga terdekat
4. Form informed consent di isi dengan lengkap
5) Unit Terkait Semua unit pelayanan
6) Dokumen Terkait 1. Form informed consent
2. Rekam Medis Elektronik
INFORMED CONSENT 4
20/SOP/UKP DS/2023
7) Rekaman Historis Perubahan
Halama
No. Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
n
Disesuaikan dengan
buku pedoman
1 1 KOP SOP 1 juni 2019
pembuatan dokumen
akreditasi th 2017
Mengacu pada SK
payung no. 006 Tahun
2017 tentang
2 1 Kebijakan 1 Juni 2019
Kebijakan Mutu
Puskesmas dan
Keselamatan Pasien
Urutannya pindah ke
no.5 berisi persiapan
Alat dan Bahan,
3 1-2 Langkah-langkah 1 Juni 2019
Petugas yang
melaksanakan dan
langkah-langkah
INFORMED CONSENT 5
20/SOP/UKP DS/2023
payung No. 006 Tahun
2020 tentang
Kebijakan Pelayanan
Klinis Selama Pandemi
COVID 19 Di Pusat
Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Duren
Sawit
Mengacu pada SK
payung No. 006 Tahun
2021 tentang
Kebijakan Pelayanan
16 1 Kebijakan Klinis Selama Pandemi 1 Februari 2021
COVID 19 Di Pusat
Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Duren
Sawit
Mengacu pada SK
payung No. 006 Tahun
2022 tentang
Kebijakan Pelayanan
18 1 Kebijakan Klinis Selama Pandemi 8 Maret 2022
COVID 19 Di Pusat
Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Duren
Sawit
INFORMED CONSENT 6
20/SOP/UKP DS/2023
Mengacu pada
Keputusan Kepala
Pusat Kesehatan
Masyarakat
Kecamatan Duren
Sawit NO. 034 Tahun
2023 Tentang
20 1 Kebijakan 7 April 2023
Kebijakan
Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan
Perorangan Di Pusat
Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Duren
Sawit
INFORMED CONSENT 7
20/SOP/UKP DS/2023