CARA PENGISIAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Mealaboh, Aceh Barat, 3

Desember 2022
KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

Dibuat Oleh,
Disetujui Oleh,
No. Dokumen:
Halaman
ep 5282/SPO/DIR/ No. Revisi
1/3
RSUSM/HPK/2024

Ditetapkan,
Direktur
Tanggal Terbit Rumah Sakit Umum Swasta Montella
2 Januari 2024
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Syarifah Mery Mirna, S. Si, Apt

Persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan persetujuan
(consent) izin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas,
PENGERTIAN rasional tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi
yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan
dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik
tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya.
TUJUAN 2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medic modern
bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada
melekat suatu resiko. (Permenkes No.290/Menkes/Per/III/2008
Pasal 3).
Sesuai dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Swasta
KEBIJAKAN Montella Nomor: 5448/SK/DIR/RSUSM/HPK/2023 Tentang Hak
Pasien dan Keluarga.
PROSEDUR 1. Dokter memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarganya
bahwa dokter adalah orang yang akan melakukan tindakan
operasi.
2. Dokter menginformasikan kepada pasien atau keluarga sebelum
 memberikan penjelasan tentang tindakan kedokteran bahwa
pasien atau keluarga yang berhak memberi persetujuan adalah
sebagai berikut:
a. Pasien yang kompeten adalah pasien dewasa yang berusia
> 18 tahun atau telah/pernah menikah, tidak terganggu
kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar,
tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi)
mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga
mampu membuat keputusan secara bebas.
b. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, anak-anak
kandung. ayah atau ibu kandung, saudara-saudara kandung
atau pengampunnya. Pada keadaan tidak sadar dan tidak
ada keluarga terdekat maka akan diberikan informasi
kepada yang mengantar pasien.
3. Dokter menjelaskan bahwa untuk persetujuan tertulis
dibutuhkan 2 (dua) orang saksi yaitu dari pihak keluarga dan
dari pihak rumah sakit.
4. Penjelasan tentang tindakan kedokteran, sekurang-kurangnya
mencakup:
a. Kondisi pasien saat dilakukan penjelasan.
b. Diagnosa dan tata cara tindakan kedokteran.
c. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan.
d. Alternatif tindakan lain dan risikonya.
e. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi:
– Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi
pengetahuan umum.
– Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau
yang dampaknya sangat ringan.
– Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan.
f. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan:
– Prognosa tentang hidup-matinya.
– Prognosa tentang fungsinya.
– Prognosa tentang kesembuhan.
g. Kemungkinan masalah terkait dengar proses pemulihan.
h. Kemungkinan hasil akibat tidak dilakukan tindakan.
5. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti dan dipahami pasien atau dengan
menggunakan alat peraga gambar yang mudah dipahami.
6. Pasien keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau
mendapat penjelasan ulang dari dokter.
7. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien berhak
menyetujui atau menolak tindakan medis yang akan dilakukan.
8. Persetujuan tertulis dapat diberikan oleh pasien/ keluarga
terdekat setelah mendapat informasi dan memahami tentang
rencana tindakan yang akan dilakukan dengan segala
konsekuensinya serta menyetujuinya.
 a. Pasien/keluarga mengisi dan menandatangani formulir
pemberian informasi dan persetujuan tindakan medis
(informed consent).
b. Para saksi menandatangani lembar persetujuan yang telah
ditandatangani oleh pasien/keluarga terdekatnya.
c. Dokter menandatangani lembar persetujuan yang telah
ditandatangani oleh pasien/ keluarga terdekatnya.
9. Jika pasien tidak menyetujui/ menunda tindakan medis yang
akan dijalani maka pasien akan menandatangani formulir surat
pernyataan.
10. Formulir yang sudah ditandatangani dimasukkan ke dalam
berkas rekam medis pasien dengan mencantumkan tanggal,
waktu, nama dan tanda tangan pemberi dan penerima
penjelasan.
UNIT TERKAIT Seluruh Unit Pelayanan

DOKUMEN TERKAIT Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran