Surat Pernyataan Graduasi

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : …………………………………….……………………………..…………….

Nama : …………………………...…………………………………..……...………....

Telepon : …………………………...…………………………………..……...………....

Alamat : ………………………...……………………………………………….………
Rt / Rw ……………/…………. No. Rumah ………… Kel / Dusun …………………………...……..
Kecamatan …………………………… Kabupaten / Kota ………………………………………...…..

Dengan ini saya menyatakan siap mengundurkan diri secara sukarela dari penerima Bantuan Sosial
( PKH / BPNT ) dari Kementerian Sosial dengan alasan .....………………………………………......
…………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………..…………
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar - benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya.

………….. , ………….. 2023

Materai Rp10.000,-

( )

Anda mungkin juga menyukai