Surat Pernyataan Melengkapi Berkas Apotek

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap : apt. Tri Sakti, S.Farm
No. KTP : 6271010110970001
Alamat Rumah : Jl. Salak No.3
Nomor STRA : 19971001/STRA-UBAYA/2021/119559
No. HP : 081348800962
Nama Tempat Praktik : APOTEK FIZ
Alamat Praktik : Jl. Seth Adji No. 42
Kelurahan : Langkai
Kecamatan : Pahandut
Kota : Palangka Raya

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan berkomitmen untuk melengkapi dokumen
penilaian kesesuaian apotek berdasarkan hasil pengecekan yang dilakukan oleh Dinas
Kesehatan Kota Palangka Raya dan DPMPTSP Kota Palangka Raya, sebagai dasar pengeluaran
surat izin apotek.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palangka Raya, Agustus 2023


Apoteker Penanggung Jawab

apt. Tri Sakti, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai