Cek List Penutupan Apotek
Cek List Penutupan Apotek
Cek List Penutupan Apotek
Nomor : - Kepada,
Lampiran : - Yth, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Perihal : Permohonan Penutupan dan Satu Pintu Kabupaten Sintang
Pengembalian SIA di –
Sintang
Bersama kni kami mengajukan permohoanan penutupan dan pengembalian Surat Izin
Apotik dengan data – data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama : apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm
Nomor SIK/SP/SIPA : 19821028/SIPA_61.07/08/2017
Nomor KTP : 6105016810820004
Alamat : Jl. Akcaya III RT.009 RW.003
Kelurahan : Alai
Kecamatan : Sintang
No. Telp. : 0822 5061 5445
Pekerjaan : Apoteker
NPWP : 82.598.118.6-706.000
2. Apotik
Nama Apotik : Sintang Farma
Alamat : Jl. Akcaya III RT.009 RW.003
Kelurahan : Alai
Kecamatan : Sintang
No. Telp. : 0812 5616 8816
Nomor APA : apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm
Nomor SIK/SP/SIPA : 19821028/SIPA_61.07/08/2017
Nomor SIA : 64 Tahun 2017
3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain *)
Nama pemilik : apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm
Alamat : Jl. Akcaya III RT.009 RW.003
Kelurahan : Alai
Kecamatan : Sintang
No. Telp. : 0822 5061 5445
NPWP : 82.598.118.6-706.000
Pemohon
Pada hari ini Jum’at Tanggal 16 Bulan April tahun 2021, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ediyanto,S.Sos
NIP : 19760626 200604 1 005
Pangkat : Penata Muda
Jabatan : Staf Seksi Kefarmasian
Saksi – saksi :
1. M. Said, S.Sos :
2. Ediyanto, S.Sos :
3. Abdul Fatah Hudari, A.md Far :
BERITA ACARA PENGAMANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
Pada hari ini Jum’at Tanggal 16 Bulan April tahun 2021, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Saksi – saksi :
1. M. Said, S.Sos :
2. Ediyanto, S.Sos :
3. Abdul Fatah Hudari, A.md Far :
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan Pontianak di Ponianak
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kaliamantan Barat
4. Kepala Balai Besar POM di Pontianak
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
6. Arsip
LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAMANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
Saksi – saksi :
1. M. Said, S.Sos :
2. Ediyanto, S.Sos :
3. Abdul Fatah Hudari, A.md Far :
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
Pada hari ini Jum’at Tanggal 16 Bulan April tahun 2021., sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ediyanto,S.Sos
NIP : 19760626 200604 1 005
Pangkat : Penata Muda
Jabatan : Staf Seksi Kefarmasian
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Saksi-saksi :
1. M. Said, S.Sos :
2. Ediyanto, S.Sos :
3. Abdul Fatah Hudari, A.md Far :
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan Pontianak di Ponianak
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kaliamantan Barat
4. Kepala Balai Besar POM di Pontianak
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
6. Arsip
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
Saksi-saksi :
1. M. Said, S.Sos :
2. Ediyanto, S.Sos :
3. Abdul Fatah Hudari, A.md Far :
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT
ANTARA APOTIK SINTANG FARMA DENGAN APOTIK SINTANG FARMA
Pada hari ini jum’at Tanggal 16 Bulan april .tahun 2021, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ediyanto,S.Sos
NIP : 19760626 200604 1 005
Pangkat : Penata Muda
Jabatan : Staf Seksi Kefarmasian
Telah melakukan penyerahan pengelolaan obat sebagaimana tersebut dalam lampiran ini, karena Apotek
pindah alamat.
Kepada :
Nama APA : apt. NURICA MARGEYANTI SINTA OKTAVIA, S.Farm
Nomor SIK/SP/SIPA : 19821028/SIPA_61.07/08/2017
Alamat : Jl. Akcaya III RT.009 RW.003 Kelurahan Alai Kecamatan Sintang
Nama Apotik : Sintang Farma
Alamat : Jl. Akcaya III RT.009 RW.003 Kelurahan Alai Kecamatan Sintang
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Saksi-saksi:
1. M. Said, S.Sos :
2. Ediyanto, S.Sos :
3. Abdul Fatah Hudari, A.md Far :
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
2. Kepala Balai Besar POM di Pontianak
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
4. Arsip
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN OBAT
ANTARA APOTIK SINTANG FARMA DENGAN APOTIK SINTANG FARMA
Saksi-saksi:
1. M. Said, S.Sos :
2. Ediyanto, S.Sos :
3. Abdul Fatah Hudari, A.md Far :
BERITA ACARA PENGAMANAN OBAT KERAS DAN BAHAN BERBAHAYA
Pada hari ini Jum’at Tanggal 16 Bulan April tahun 2021., sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................
NIP : ................................................................................................
Pangkat : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan obat keras dan bahan berbahaya lainnya
sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Alasan melakukan pengamanan :-
Cara melakukan pengamanan :-
Tempat melakukan pemusnahan :-
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
Sintang,
Yang mengamankan
( )
NIP
Saksi-saksi:
1. M. Said, S.Sos :
2. Ediyanto, S.Sos :
3. Abdul Fatah Hudari, A.md Far :
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
2. Kepala Balai Besar POM di Pontianak
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
4. Arsip
LAMPIRAN BERITA ACARA PENGAMANAN OBAT KERAS
DAN BAHAN BERBAHAYA
Saksi-saksi:
1. M. Said, S.Sos :
2. Ediyanto, S.Sos :
3. Abdul Fatah Hudari, A.md Far :