BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIK DAN PREKUSOR Vitafarma
BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIK DAN PREKUSOR Vitafarma
BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIK DAN PREKUSOR Vitafarma
Pada hari ini Jumat tanggal 18 bulan 3 tahun 2022 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika,
Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Apt. Drs. Stephanus Irwan Manorekang
SIPA : 449.1/0859.SIP/DPMPT
Nama Apotek : Apotek Vita Farma
Alamat Apotek : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 403-405 RT 008 Kel. Mekar Sari
Balikpapan Tengah Balikpapan Selatan.
Dengan disaksikan oleh
1. Nama : Apt. Yogik Wahyudianto, S. Si
Jabatan : Kasi Kefarmasian Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
NIP : 197101232006041013
2. Nama : Bella Nindita Pranawati, S.H
Jabatan : Pengawas Farmasi dan Makanan Ahli Pertama
NIP : 199306062019022010
3. Nama : Apt. Hendra Kurniawan, S. Farm
Jabatan : Apoteker Pendamping
NIK : 6401012606900003
Telah melakukan pemusnahan Obat Psikotropik dan Prekusor sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara dibakar di incinerator.
Tempat dilakukan pemusnahan : pihak ketiga PT Balikpapan Enviromental Services (PT. BES), Jalan
Solok Baru RT 8 Kawasan Industri Kariangau Kecamatan Balikpapan Barat.
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
2. Kepala Loka POM Balikpapan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
4. Arsip di apotek
Balikpapan, 18 Maret 2022
Apoteker Pengelola Apotek
PSIKOTROPIK
BENTUK
NO NAMA OBAT JUMLAH ED
SEDIAAN
Saksi-saksi:
1. Apt. Yogik Wahyudianto, S. S : 1. …………………
2. Bella Nindita Pranawati, S.H 2. ……………………
3. Apt. Hendra Kurniawan, S.Farm : 3. …………………