Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. Biodata Pasien

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Umur : 26 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Aceh

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Lengkap : Desa Siren, Kecamatan Bandar Baru

Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2013

Ruangan / Kamar : Rawat Inap / Mekkah

Golongan darah : O

Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2019

Diagnosa Medis : Demam Thypoid

2. Keluhan utama : Pasien mengatakan demam sudah dua hari yang lalu sebelum

masuk ke Rumah Sakit, nyeri kepala dan badannya terasa lemas.

3. Riwayat kesehatan dahulu

1) Penyebab munculnya penyakit : pasien tiba-tiba di malam hari badannya terasa

demam dan teraba hangat.

2) Waktu mulai timbulnya masalah kesehatan dan proses terjadinya : penyakit

yang dirasakan oleh pasien timbul ketika di malam hari

4. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami pada masa kanak-kanak : demam, batuk biasa,

dan flu.

2) Pengobatan yang dilakukan : berobat ke puskesmas atau ke klinik dokter.

3) Pernah menjalani operasi/dirawat karena sakit : tidak ada

5. Riwayat kesehatan keluarga

1) Orang tua : tidak ada

2) Saudara kandung : tidak ada

3) Penyakit keturunan yang ada : tidak ada

4) Anggota keluarga yang meninggal : tidak ada

5) Penyebab meinggal anggota keluarga : tidak ada

6) Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Pasien

: Laki-laki

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan
 : Tinggal dalam satu rumah

6. Riwayat / keadaan psikososial

1) Hubungan komunikasi

a. Bahasa yang digunakan : Bahasa Aceh

b. Kondisi dalam berbicara : jelas dan dapat dimengerti

c. Adanya gangguan bicara : tidak ada

2) Hubungan dengan keluarga, saudara dan orang sekitar pasien

Baik dan sangat harmonis, saling bersilaturrahmi.

7. Riwayat spritual/ religius

1) Kepercayaan / keyakinan kepada Tuhan YME

Pasien meyakini bahwa Allah selalu ada dan meyakini bahwa penyakit yang

dirasakannya adalah cobaan dariAllah sebagai penggugur dosanya.

2) Arti penting dari Agama dan Beribadah

Agama islam merupakan keyakinan pasien dan pasien selalu ada melakukan

berdoa dan berzikir walaupun shalat tidak dilakukan dalam keadaan sakit, tetapi

setelah pulih sakit pasien melakukan ibadah shalat.

3) Kegiatan agama yang biasa dilakukan

Berdoa dan berzikir.

8. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Pasien tampak lemah

2) Tanda-tanda Vital

Suhu Tubuh : 39,30 C

Tekanan Darah : 100/70 mMhg

 Nadi : 87 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 60 kg

3) Pemeriksaan kepala- leher

a. Kepala

Bentuk : bulat

Kulit kepala : putih dan bersih

Rambut : ikal dan hitam

Wajah : simetris dan tidak ada jejas

Keluhan yang berhubungan dengan sakit kepala : pasien mengatakan sakit

kepala

b. Mata

Keadaan / bentuk mata : simetris

Ukuran pupil : 3 mm/ 3mm

Reaksi terhadap cahaya : normal (+)

Daya akomodasi : baik

Keadaan konjungtiva : Tidak anemis

Fungsi penglihatan : baik

Tanda- tanda radang : tidak ada

Alat bantu penglihatan : tidak ada

c. Hidung

Bentuk hidung : simetris

Keadaan lubang hidung : bersih

 Keadaan sinus : tidak ada

Riwayat penyakit flu dan frekwensinya dalam setahun : ada / 3 kali

d. Telinga

Bentuk telinga : simetris

Ukuran telinga : normal

Lubang telinga : bersih

Ketajaman pendengaran : jelas

e. Mulut- tenggorokan

Keadaan gigi dan gusi : lengkap , gusi berwarna merah muda

Keadaan bibir : lembab

Keadaan lidah : normal, berwarna merah muda

Orofaring : normal

f. Leher

Posisi trachea : dalam batas normal, lurus di tengah

Vena jugularis : dalam batas normal, tidak ada tekanan

Denyut nadi karotis : dalam batas normal, teraba kuat

Suara : vesikuler

4) Pemeriksaan integumen

Kebersihan : kulit tampak bersih dan lembab

Kehangatan : kulit teraba panas

Warna kulit : sawo matang

Turgor : baik

Kelembaban : lembab

Kelainan pada kulit : tidak ada.

5) Pemeriksaan payudara dan ketiak

Ukuran dan bentuk payudara : dalam batas normal

Warna payudara dan aerola : putih dan aerola coklat

Kelainan pada payudara : tidak ada

Aksila dan klavikula : dalam batas normal

6) Pemeriksaan dada/ thorak

a. Inspeksi thoraks

Bentuk dada : simetris

Pernafasan : frekwensi 20 kali/menit dan irama : teratur

Tanda kesulitan bernafasan : tidak ada

Pernapasan cuping hidung : tidak ada

b. Pemeriksaan paru

Palpasi getaran suara : focal fremintus kiri dan kanan nornal

Perkusi : bunyi paru sonor

Auskultasi : tidak ada suara tambahan

c. Pemeriksaan jantung

Inspeksi : simetris

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : normal, bunyi redup

Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2

7) Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : simetris

Auskultasi : terdengar bising usus 10kali/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : tympani
 8) Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

Genetalia : dalam batas normal

Anus dan perineum : dalam batas normal

9) Pemeriksaan muskuloskeletal / ekstermitas

Pada ekstermitas atas terpasang IV line RL, ditangan sebelah kanan 20

tetes/menit, turgor kulit baik dan tidak ada jejas, edema (-). Ekstermitas bawah

tidak ada edema, turgor kulit baik dan tidak adanya jejas di kaki.

Tanda-tanda vital

1. Tekanan darah : 110/70 mmHg

2. Heart Rate : 82x/i

3. Frekuensi pernafasan : 20 x/i

4. Temperature : 39,3 0C

5. Pengkajian Nyeri : Skala nyeri : 4, lokasi : dikepala, frekuensi : sering

dan durasi : 15 menit

9. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

HB : 11,2 * gr/dl

Uji Widal (+)

b. Hasil Pemeriksaan EKG

Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Hasil pemeriksaan radiologi

Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Terapi Farmakologi

a. IVFD RL 30 Tetes/menit

b. Cholaramphenicol 4x500 mg
c. Ranitidin 2x1

d. Domperidon 2x1 (sebelum makan)

e. Paracetamol tab 3x1

 Lampiran 4

ANALISA DATA

Tabel Analisa Data Keperawatan

Data Etiologi Masalah

DS: Pasien mengatakan ketidakmampuan Hipertermia
terasa lemas, dan pertahanan
badannya demam. termoregulasi

DO:
Badan teraba hangat
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/ menit
RR : 20 x/ menit
T : 39,3 0C

DS: pasien mengeluh sakit Agens Cedera Nyeri Akut

kepala Biologis

DO:
Badan teraba panas
TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/ menit
RR : 20 x/ menit
T : 39,3 0C
Skala nyeri : 4
lokasi : di kepala
frekuensi : sering
durasi : 15 menit

DS:pasien mengatakan Kelemahan fisik Intoleransi akativitas

badannya terasa lemas
dan tidak sanggup
melakukan aktivitas
DO: GCS :E4 M5 V6,
Keadaan umum : lemah
Tingkat
ketergantungan: 2
Activity Daily Living
dibantu oleh keluarga.
 Lampiran 5

RENCANA KEPERAWATAN

Tabel : Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(NANDA) (NOC) (NIC)
nyeri akut berhubungan Pain level Pain Management :
dengan agen cedera biologis Pain control, 1. Kaji tingkat nyeri secara
Setelah dilakukan tindakan komprehensif (lokasi,
keperawatan selama 2x24 jan durasi,karakteristik, frekuensi,
diharapkan nyeri dapat berkurang atau intensitas dan factor pencetus)
hilang. 2. Monitor skla nyeri dan observasi
Kriteria hasil: ketidaknyamanan non verbal
Melaporkan skala nyeri dalam batas 3. Gunakan pendekatan yang positif
normal terhadap pasien, hadir dekat pasien
untuk memenuhi kebutuhan rasa
nyamannyadenan cara: masase,
perubhan posisi, berikan perawatan
yang tidak terburu-buru
4. Kendalikan faktor linkungan yang
dpat mempengaruhi respon paisen
terhadap ketidaknyamanan
5. Anjurkan pasien untuk istirahat
6. Kolaborasi medis dalam pemberian
analgetik
7. Pantau tanda-tanda vital
Hipertermia berhubungan NOC : NIC :
dengan ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan penyebab terjadinya panas
pertahanan termoregulasi keperawatan selama 2 x 24 jam tidak kepada keluarga atau klien
terjadi kenaikan suhu tubuh dengan 2. Ajurkan klien untuk banyak istirahat
kriteria hasil : dan mengurangi aktivitas
1. Klien merngatakan nyaman. 3. Berikan klien banyak minum
2. Suhu badan klien 36,5oC-370 C. 4. Berikan kompres air hangat
3. Badan pasien tidak teraba hangat 5. Berikan klien pakaian yang mudah
menyerap keringat
6. Ciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang
7. Monitor tanda-tanda vital
8. Monitor input dan output cairan
9. Kolaborasi medis untuk pemberian
obat antibiotik.
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat ketergantungan pasien
berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. Lakukan pendekatan kepada pasien
kelemahan fisik selama 3 x 7 jam, pasien mampu: dengan teknik asertif
1. Energy Conservation 3. Pantau tanda-tanda vital pasien
2. Activity tolerance 4. Evaluasi ketrbataan saat ini (tingkat
3. Self Care: ADLs defisit dalam cahaya status visual)
Dengan Kriteria Hasil: 5. Nilai respon cardiopulmonary
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik terhadap aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan 6. Bantu pasien dengan kegiatan
darah, nadi dan pernapasan. 7. Anjurkan keluarga untu penuhi ADL
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(NANDA) (NOC) (NIC)
2. Mampu melakukan aktivitas pasien
sehari-hari (ADLS) secara mandiri 8. Tingkatkan aktivitas secara bertahap.
3. Tanda-tanda vital normal 9. Dorong ekspresi perasaan yang
4. energy psikomotor dihasilkan dari kondisi tersebut
5. level kelemahan
6. Mampu berpindah dengan atau
tanpa bantuan alat
7. Status kardiopulmunari adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. Status respirasi :pertukaran gas dan
ventilasi adekuat.
 Lampiran 6

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Adapun tindakan yang dilakukan pada pasien adalah sebagai berikut :

Tabel : Implementasi

No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan
Dx
20 Mei 2019
1 08.05 1. Mengkaji karakteristik nyeri meliputi : skala nyeri,
lokasi, durasi dan frekuensi.
09.35 2. Menjelaskan pada pasien dan keluarga penyebab
nyeri.
3. Mengatur posisi pasien yang nyaman.
10.00 4. Mengajarkan tekhnik relaksasi tarik napas dalam
11.20 pada pasien.
5. Menganjurkan pasien istirahat yang cukup
11.40 6. Memberikan obat oral : paracetamol tab 3 x 500 mg,
12.00 domperidon 3x1 (sebelum makan), Chlorampenicol
tab 4x500 mg.

2 12.10 1. Memantau keadaan umum pasien

13.40 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ;
TD:110/70 N : 89x/m, RR : 20x/m, T: 39,30C
3. Melakukan kompres hangat pada pasien
14.00
4. Menganjurkan pasien banyak minum air putih
16.00 5. Memberikan obat oral : paracetamol tab 3 x 500 mg,
18.00 domperidon 3x1 (sebelum makan), Chlorampenicol
tab 4x500 mg dan ranitidin tab 2x1.

3 18.20 1. Mengkaji tingkat ketergantungan pasien

18.25 2. Melakukan pendekatan kepada pasien dengan teknik
asertif
3. Memantau tanda-tanda vital pasien
19.00
4. Memantu pasien dengan kegiatan
19.20 5. Mengnjurkan keluarga untuk penuhi ADL pasien
19.30
21 Mei 2019
1 08.05 1. Mengkaji ulang karakteristik nyeri meliputi : skala
nyeri, lokasi, durasi dan frekuensi.
09.35 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
3. Membatasi pengunjung untuk menemui pasien
10.00
4. Menganjurkan pasien melakukan tekhnik relaksasi
11.20 tarik napas dalam jika nyeri pasien kembali muncul
No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan
Dx
5. Memberikan obat oral : paracetamol tab 3 x 500 mg,
12.00 domperidon 3x1 (sebelum makan), Chlorampenicol
tab 4x500 mg.

2 12.10 1. Memantau keadaan umum pasien

13.00 2. Melakukan kompres hangat pada pasien
13.30 3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ;
TD :110/70 mmHg N : 78x/m, RR : 20x/m, T:
37,60C
4. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
15.20
5. Memberikan obat oral : paracetamol tab 3 x 500 mg,
18.00 domperidon 3x1 (sebelum makan), Chlorampenicol
tab 4x500 mg dan ranitidin tab 2x1.

3 18.20 1. Mengkaji tingkat ketergantungan pasien

18.25 2. Melakukan pendekatan kepada pasien dengan teknik
asertif
3. Memantau tanda-tanda vital pasien
19.00
4. Memantu pasien dengan kegiatan
19.20 5. Mengnjurkan keluarga untuk penuhi ADL pasien
19.30
22 Mei 2019
1 08.10 1. Mengkaji ulang karakteristik nyeri pasien
10.00 2. Mengatur posisi yang nyamann
11.15 3. Menganjurkan pasien istirahat yang cukup

2 11.30 1. Memantau keadaan umum pasien

12.00 2. Memberikan obat oral : paracetamol tab 3 x 500 mg,
domperidon 3x1 (sebelum makan), Chlorampenicol
tab 4x500 mg.
3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ;
14.10 TD :120/80 mmHg N : 79x/m, RR : 20x/m, T:
37,30C
4. Menganjurkan pasien istirahat yang cukup
15.20 5. Memberikan obat oral : paracetamol tab 3 x 500 mg,
18.00 domperidon 3x1 (sebelum makan), Chlorampenicol
tab 4x500 mg dan ranitidin tab 2x1.
 Lampiran 7

EVALUASI

Setelah dilakukan tindakan untuk tiga diagnosa diatas, evaluasi keperawatan

didapatkan data :

Tanggal : 20 Mei 2019

Jam : 20.00

1. Nyeri akut

S : pasien mengeluh sakit kepala

O: Badan teraba panas

TD : 100/70 mmHg

N : 82 x/ menit

RR : 20 x/ menit

T : 39,3 0C

Skala nyeri : 4

lokasi : di kepala

frekuensi : sering

durasi : 15 menit

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

2. Hipertemia

S : pasien mengatakan terasa lemas, dan badannya demam.

O: Badan teraba panas

TD : 100/70 mmHg

N : 82 x/ menit
 RR : 20 x/ menit

T : 39,3 0C

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

3. Intoleransi aktivitas

S :pasien mengatakan badannya terasa lemas dan tidak sanggup melakukan

aktivitas.

O: Kesadaran composmentis

Keadaan umum lemah

Ivfd RL 20 tetes/menit

Tingkat ketergantungan 2

ADL dibantu oleh keluarga

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

Tanggal : 21 Mei 2019

Jam : 20.00

1. Nyeri akut

S : pasien mengatakan masih mengeluh sakit kepala

O: Badan teraba hangat

TD : 110/70 mmHg

N : 78 x/ menit

RR : 20 x/ menit

T : 37,6 0C

Skala nyeri : 3
 lokasi : kepala

frekuensi : sering

durasi : 15 menit

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

2. Hipertemia

S : Pasien mengatakan masih terasa badannya demam.

O: Badan teraba hangat

TD : 110/70 mmHg

N : 78 x/ menit

RR : 20 x/ menit

T : 37,60C

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

3. Intoleransi aktivitas

S : pasien mengatakan badannya sudah tidak lemas lagi dan sudah sanggup

melakukan aktivitas yang ringan

O: Kesadaran composmentis

Keadaan umum sedang

Ivfd RL 20 tetes/menit

Pasien tampak duduk di atas tempat tidur

Pasien kekamar mandi dapat mandiri

A : masalah sudah teratasi

P : intervensi di hentikan
Tanggal : 22 Mei 2019

Jam : 20.00

1. Nyeri akut

S : pasien mengatakan sakit kepalanya sudah hilang

O: Skala nyeri : 2

lokasi : kepala, frekuensi : jarang

pasien tidak meringis lagi

pasien dapat tidur nyaman

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi di hentikan

2. Hipertemia

S : Pasien mengatakan demamnya sudah hilang

Pasien mengatakan semalam tidur nyenyak

O: Badan tidak teraba hangat

TD : 120/80 mmHg

N : 89 x/ menit

RR : 20 x/ menit

T : 37,3 0C

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi di hentikan