ASKEP GORDON DIARE

Disusun untuk Memenuhi Tugas Metodologi Keperawatan

KELOMPOK 2A (GR) :

1. Sakisa Putri Lutfiana 151911913047

2. Rihhadatul Rifdah 151911913069
3. Debby Pristya Pranita 151911913042
4. Titania Ning Tyas Arum 151911913113

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS VOKASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
KAMPUS PSDKU GRESIK
2020/2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

 
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny . A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GEA / Diare

DI RSUD IBNU SINA

TANGGAL 4 Maret 2020

Kasus:
Seorang perempuan 36 tahun dibawa ke RS akibat Buang Air Besar terus menerus, mual
muntah, nyeri perut dan lemas. Hasil pengkajian perawat: TD=90/70, RR=20x/mnt, suhu=37.8,
nadi=112x/mnt. Natrium=115 Pasien mengeluh haus, tetapi bila minum muntah. Akral pasien
dingin, kencing 400 cc/24 jam

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A Suku Bangsa : Timur
Umur : 36 tahun Alamat : Cerme
Agama : Islam Tanggal Masuk : 4 Maret 2020
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2020
Status : Menikah No. Register : 00xxx
Pendidikan : SMA Diagnosa Medis : GEA/ Diare
Pekerjaan : Swasta

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Umur : 40 tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ceme

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Buang Air Besar terus menerus.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengalami buang air besar terus menerus sehingga pasien merasa mual
muntah, nyeri perut dan lemas. Pasien mengeluh haus namun ketika minum pasien
muntah.
3)  Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
1. Penuhi kebutuhan cairan tubuh
2. Istirahat yang cukup
3. Konsumsi asupan sehat

b. Status Kesehatan Masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami : Demam
2) Pernah dirawat : -
3) Riwayat Alergi : -
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkoho dll) :-

c. Riwayat Penyakit Keluarga

-

d. Diagnosa Medis dan Terapi

Diagnosa : GEA/ Diare
Terapi : Memberikan caian elektolit/ oralit

3. Pola Kebutuhan Dasar 

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit : klien sering bertanya tentang penyakitnya
Sesudah sakit : pasien mulai tenang

b. Pola Nutrisi-Metabolisme
Sebelum sakit : Sebelum sakit klien makan 1 hari 3x dan tidak mengalami mual –
muntah, juga tidak sulit dalam menelan
Sesudah sakit : teratur minum 8 gelas / 1,5 liter

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit : lancar BAB 2x dalam sehari
Sesudah sakit : selama sakit frekuensi BAB nya meningkat  4 – 5 x dalam sehari
2) BAK
Sebelum sakit : BAK lancar dan teratur
Sesudah sakit : BAK nya lancar

d. Pola Aktivitas-Latihan
 1) Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan
diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0=mandiri; 1=alat bantu; 2=dibantu oral; 3-dibantu oral dan alat; 4=tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit : mandiri
Sesudah sakit : mandiri

e. Pola Kognitif
Sebelum sakit : mengenali orang-orang disekitarnya
Sesudah sakit : mengenali orang-orang disekitarnya

f. Pola persepsi dan konsep diri

Sebelum sakit : klien tidak ingin sakit
Sesudah sakit : klien tidak ingin mengalami sakit yang sama

g. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : normal
Sesudah sakit : normal

h. Pola peran-hubungan
Sebelum sakit : mengenali orang-orang disekitarnya
Sesudah sakit : mengenali orang-orang disekitarnya

i. Pola seksual-reproduksi
Sebelum sakit : tidak mengalami gangguan genetalia
Sesudah sakit : tidak mengalami gangguan genetalia

j. Pola toleransi stress-koping

Sebelum sakit : jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
Sesudah sakit : jika pasien tidak enak badan, maka langsung dibawa ke RS

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Sebelum sakit : yakin jika semuanya sudah diatur oleh Allah SWT
Sesudah sakit : yakin jika semuanya sudah diatur oleh Allah SWT
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum:
Tingkat kesadaran: Composmentis
GCS : verbal____ Psikomotor_____ Mata_____
b. Tanda tanda vital :
TD : 90/70 mmHg

Nadi : 112 x/mnt

Suhu : 37,8 0C
Respirasi : 20 x/mnt

a) Kepala dan leher:

Rambut lurus,hitam, dan pendek, kulit kepala bersih tidak ada ketombe, nyeri
tekan (-), luka-luka (-).

b) Dada:
 Paru
 I : Dada simetris

P : Tidak adanyeri tekan / ictus cordis teraba

P : Tidak ada pembesaran jantung

A: Suara jantung normal S1dan S2

 Jantung
I : Pengembangan dada simetris

P: Vocal premitus kanan dan kiri sama

P: Saat perkusi terdengar sonor

A: Tidak terdengar bunyi whezing

c) Payudara dan ketiak

Normal tidak ada benjolan dan bersih

d) Abdomen
I  : Tidak ada lesi

A: Bunyi peristaltik usus 36 x / menit

 P : Ada nyeri tekan

P : Ada bunyi tympani

e) Genetalia
Normal dan tidak ada benjolan dan bersih

f) Integumen
Sebelum dan sesuah sakit, kulit pasien normal dan berwarna sawo matang, kulit
lembab dan tidak kering dan turgor kulit normal
g) Ekstremitas
 Atas
Tangan kanan terlihat lemas dan tidak bisa di gerakan

 Bawah
Kedua kaki bisa di gerakan tetapi lemas

h) Neurologis
 Status mental dan emosi
 Pengkajian saraf kranial
 Pemeriksaan reflek

5. Pemeriksaan Penunjang
1) Data Laboratorium yang berkaitan
Natrium: 115 mEq/L

2) Pemeriksaan Radiologi
-
3) Hasil Konsultasi
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik lain
-
II. ANALISA DATA
1. Tabel Analisa Data
Data Etiologi Masalah

DS : klien mengatakan
BAB’nya 4 – 5 x / perhari Kehilangan cairan Defisit volume cairan

DO = Klien tampak pucat

         Klien terlihat lema
 2. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan
No Tanggal/waktu Diagnosa Keperawatan ttd

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tgl No Dx Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi ttd

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl.jam No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
proses/Respon
tindakan
1. Mengobservasi keadaan Keadaan umum lemas
umum dan TTV pasien dan mengeluh nyeri
perut.
TD: 90/70 mmHg,
Nadi: 112 x/mnt,
0
Suhu: 37,8 C,
Respirasi: 20 x/mnt
 Memberikan terapi Pasien diberikan infus
cairan infus dextrose hipertonik karena
5% dan NS 3% pasien mengalami
hiponatremia.

Pasien mengatakan
Mengkaji skala nyeri nyeri pada perutnya

Pasien masih merasa

mulas dan mual.
Observasi feses pasien
berupa frekuensi, bau,
konstistensi, dan warna.

V. EVALUASI
Hari/tgl/jam No Dx Evaluasi ttd
1.
S: Pasien mengatakan BAB kembali
normal dan bisa minum lagi
O: Dari hasil pemeriksaan TTV
normal, Natrium 138 mEq/L, kondisi
pasien membaik
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi