A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan - Dokter Pengganti jika dokter tetap berhalangan hadir 1 orang 6.75 - Perawat/Bidan 1 orang 3.938 - Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) 1 orang 2.25 2. Pelatihan Kompetensi Dokter - Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada 0 - Sertifikat pelatihan medis endokrin tidak ada 0 - Sertifikat pelatihan medis hipertensi tidak ada 0 - Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Ada 0.938 - Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Ada [Hiperkes] 0.625 - Penghargaan / Prestasi TPMD / Sertifikasi tidak pernah 0 TOTAL 14.501 B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan - Bangunan Lokasi TPMD Hak/Milik 1.35 - Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4 1.35 - Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4 1.13 - Papan nama TPMD Ada 0.67 2. Ruangan Pendukung - Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Reka Ada merangkap fungsi 0.45 - Ruang tunggu Ada < 15 kursi 0.45 - Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada >= 1 Ruang Periksa, Jumlah Ruang Periksa …… 0.9 - Ruang Tindakan Ada 0.45 - Kamar Mandi/WC Ada 0.3 - Ruang/Pojok Asi tidak ada 0 3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa: - Tempat tidur periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.75 - Meja dan kursi dokter Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.6 - Kursi pasien Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.45 - Lemari obat dan peralatan Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.45 - Wastafel/tempat cuci tangan Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.3 - Tempat sampah medis Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.3 - Tempat sampah non medis Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.15 4. Perlengkapan penunjang administrasi - Kartu Rekam medis Ada 0.3 - Blanko resep Ada 0.3 - Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Ada 0.3 - Surat keterangan sakit Ada 0.3 - Lemari/tempat penyimpanan Arsip Ada 0.3 5. Perlengkapan penunjang umum - Sistem Antrean Online (Non Jarkomdat dianggap ada) Ada 0.55 - TV Ada 0.45 - Alat pemadam kebakaran Ada 0.45 - Air minum untuk Pasien Ada 0.45 - AC Ada 0.34 - Finger Print tidak ada 0 6. Sarana penanganan keluhan pasien - Contact Person Ada 0.38 - Media penyampaian saran dan keluhan Ada 0.38 TOTAL 14.55 C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI 1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada 3.5 2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Ada 2.5 3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada 2 4. Printer Ada 1 5. Scanner (bisa menggunakan HP) Ada 0.7 6. elektronik rekam medis tidak ada 0 TOTAL 9.7 D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI 1. Peralatan medis - Untuk pemeriksaan tanda vital -Tensimeter - Stetoskop - Timbang Ada lengkap 0.35 - Metline (pengukur lingkar pinggang) Ada 0.35 - Opthalmoscope tidak ada 0 - Penekan lidah (spatula) Ada 0.35 - USG tidak ada 0 - Spuit disposibel dan jarum suntik Ada 0.35 - Scalpel Ada 0.35 - Set infus Ada 0.35 - Pinset anatomis dan sirurgis Ada 0.35 - Forsep hemostatik Ada 0.35 - Benang otot dan benang sutra Ada 0.35 - Doppler Ada 0.35 - Otoscope dan serumen ekstraktor Ada 0.35 - Spekulum telinga & hidung Ada 0.35 - Snellen Chart Ada 0.35 - Gunting bedah Ada lengkap 0.35 - 1 set klem arteri Ada lengkap 0.35 - Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger,Ada lengkap 0.35 - Palu refleks Ada 0.14 - Jarum kulit Ada 0.14 - Suction Ada 0.14 - Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) tidak ada 0 - Spirometri tidak ada 0 2. Peralatan Medis Tambahan - Timbangan bayi Ada 0.3 - Nebulizer Ada 0.3 - Forsep dressing 6" Ada 0.3 - Forsep spons Ada 0.18 - Peak flow meter tidak ada 0 - Sterilisator basah atau kering Ada 0.18 - Asthma control test tidak ada 0 - Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada 0.18 - Nelaton kateter Ada 0.18 - Spekulum Vagina Ada 0.18 - Kateter Uretral Ada 0.18 - Kanul suction Ada 0.18 - KB Kit Ada 0.18 - Loupe (kaca pembesar) Ada 0.12 - Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Ada 0.12 3. Peralatan keadaan darurat - Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu bag, oropharynge Ada, lengkap 3 4. Obat-obatan - Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) Ada, lengkap 2 - Obat emergency (Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Ada lengkap 2 5. Perlengkapan Edukasi - Poster/Leaflet/Booklet/banner Ada 0.9 - Media Informasi Digital Ada 0.75 - Alat Peraga / Model Ada 0.6 - Soundsystem Ada 0.45 - Media Sosial Ada 0.3 TOTAL 18.6 E. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan - Jam pelayanan 6 jam 2.25 - Hari pelayanan Sesuai hari kerja 1.69 2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung 1.13 3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung 1.13 4. Pelayanan Tb Sebagai Jejaring 1.13 5. Pelayanan Imunisasi tidak ada 0 6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Layanan satu atap tanpa USG 0.56 7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring 0 8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada 0.75 9. Pelayanan homecare Ada 0.75 10. Pelayanan kontak tidak langsung Ada 0.75 11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Ada 0.75 TOTAL 10.89 F. KOMITMEN MUTU 1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target 1 3 2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi 6-7 3 3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Sesuai SLA 3 4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes = 4 bintang 3 5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrin Ada 3 TOTAL 15 GRAND TOTAL 83.241