BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN FISIOLOGI
PADA NY. “F” G1P0000 40 MINGGU/T/H/INTRA UTERI LETAK KEPALA
INPARTU KALA 1 FASE LATEN

I. Pengkajian
MKB : 10 oktober 2007 Pukul : 17.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 10 oktober 2007 Pukul : 17.00 WIB
A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama Istri : Ny.” F” Nama Suami :Tn.”T”
Umur : 26 th Umur : 27 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Gravida/Para : G1Poooo Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : IRT Alamat :Sukodadi
Alamat : Sukodadi

2. Status Perkawinan
Perkawinan : ke-1
Usia saat kawin istri : 25 th
Usia saat kawin suami: 26 th
Lama Perkawinan : 1 th

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya mules – mules dan keluar darah sejak jam 17.00 WIB
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 th
Siklus : 28 hari
Lama : 5- 6 hari, 2 kotek/hari, hari ke 4-6 sebanyak 1 kotek
Bau : anyir
Dismenorhoe : hari ke-1 menstruasi
HPHT : 05-01-2007
HPL : 12-10-2007

5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan
 Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan ke-1, merasa sakit pada
pinggang dan mules-mules, keluar darah jam 17.00 WIB, ANC di bidan
8x.
 Trimester I : Hamil muda mengalami mual, ANC di bidan 2x
mendapatkan obat cavilex
 Trimester II : Keluhan nafsu makan bertambah, ANC di badan 2x
mendapatkan obat cavilex dan TT ke-1.
 Trimester III : Hamil tua mengalami kaki bertambah bengkak dan nafsu
makan bertambah, ANC di bidan 3x mendapatkan obat cavilex dan TT ke-
2.

b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu : -

6. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Klien tidak pernah menderita dan tidak sedang menderita penyakit menular
(hepatitis dan TBC) dan penyakit menahun (Diabetes millitus dan hipertensi)
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Keluarga klien tidak pernah menderita dan tidak sedang menderita penyakit
menular (hepatitis dan TBC) dan penyakit menahun (Diabetes millitus dan
hipertensi) dan keluarga klien tidak mempunyai keturunan kembar.

8. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
 Sebelum Hamil
Makan 3x/hari dengan porsi 1 piring sedang, komposisi nasi, sayur dan
lauk pauk bervariasi.
Minum 5-6 gelas/hari (1 gelas teh dan 5 gelas air putih)
 Selama Hamil :
Makan 2x/hari dengan porsi 1 piring sedang, komposisi nasi, sayur dan
lauk pauk bervariasi, kadang-kadang buah dan susu.
Minum 6-7 gelas/hari @ 250 cc (1 gelas teh dan 6 gelas air putih)

b. Pola Eliminasi
 BAB terakhir tanggal 10/10/2007 jam 05.00 WIB warna kuning,
konsistensi lunak dan tidak nyeri
 BAK terakhir tanggal 10/10/2007 jam 23.00 WIB warna jernih, lancar dan
tidak nyeri

9. Riwayat Psikososial
 Hubungan ibu, suami dan keluarga baik.
 Hubungan ibu dengan tetangga baik
 Ibu, suami dan keluarga mengharapkan kehamilan ini.

10. Keadaan Sosial Budaya

 Anggota keluarga kalau sakit pergi ke dokter
 Anggota keluarga kalau bersalin ke bidan
 Tidak ada kebiasaan berpantang terhadap makanan.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : Compos metis
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/ menit
 Suhu : 36,7 o C
 BB/TB saat hamil : 53 kg/158 cm
 BB sebelum hamil : 40 kg
 Lila : 23 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala
Warna rambut hitam, lurus dan pendek, distribusi merata, tidak ada luka,dan bersih.

Muka
Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum
Mata
Simetris,warna sklera putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, conjungtiva
berwarna merah muda.
Hidung
Bersih, tidak ada sekret dan polip
Mulut
bibir lembab, tidak ditemukan cianosis, tidak ditemukan labia skisis, warna bibir
kecoklatan. Gigi tidak ada caries, tidak ada gigi palsu, lidah lembab, tidak berslag,
tidak hiperemi dan tidak tremor.

Telinga
Tidak ada kelainan kulit, mukosa lembab,terdapat serumen, tidak ada benjolan
abnormal, tidak ada benda asing dan cairan.

Leher
Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan lymfe
Dada
Bentuknya bulat datar, pernafasan vesikuler dan tidak ada tarikan intercoste.

Payudara
Simetris, adanya hiperpigmentasi, puting susu menonjol, kolostrum belum keluar, ada
areola mamae.

Perut
Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada linea albican dan striae lividae
Vulva
Tidak ada oedema dan terdapat pengeluaran lendir darah.
Ekstremitas
Tidak ada oedema dan varices.
Perineum
Tidak ada jaringan parut
Anus
Tidak ada hemorroid
b. Palpasi
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada bendungan vena jugularis.
Mamae
Tidak ada benjolan abnormal
Leopold
 Leopold I : 3 jari dibawah Px (33 cm), pada fundus teraba lunak, kurang
bundar dan kurang melenting.
 Leopold II : Teraba keras, memanjang pada perut bagian kanan dan teraba
bagian – bagian kecil disebelah kiri.
 Leopold III : Bagian terendah janin teraba keras, bulat dan melenting
 Leopold IV : Bagian terendah janin adalah kepala sudah masuk PAP 3/5.

c. Auskultasi : Djj (+), (12-11-12) = 140 x/menit

d. Perkusi
reflek patella : + /+
e. Pemeriksaan Dalam
Pukul 19.00 WIB, VT  = 3 cm eff 20 % ket (+) kepala H II UUK Ka dep
II. Interpretasi Data Dasar
Dx : G1Poooo 40 mgg/T/H/ intra uteri letak kepala inpartu kala I fase laten
DS : Ibu mengatakan perutnya mules – mules dan keluar darah sejak tanggal
10 oktober 2007 jam 19.00 WIB.
DO :
 Keadaan Umum : cukup
 Kesadaran : Compos metis TB : 158 cm
 TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/ menit
 Suhu : 36 o C
Leopold
 Leopold I : 3 jari dibawah Px (33 cm), pada fundus teraba lunak, kurang
bundar dan kurang melenting.
 Leopold II : Teraba keras, memanjang pada perut bagian kanan dan teraba
bagian – bagian kecil disebelah kiri.
 Leopold III : Bagian terendah janin teraba keras, bulat dan melenting
 Leopold IV : Bagian terendah janin adalah kepala sudah masuk PAP 3/5.

Auskultasi : Djj (+), (12-11-12) = 140 x/menit

Perkusi
reflek patella : + /+
Pemeriksaan Dalam
 Pukul 19.00 WIB, VT  = 3 cm eff 20 % ket (+) kepala H II UUK Ka dep

III. Antisipasi Masalah Potensial

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

V. Perencanaan Menyeluruh
Dx : G1Poooo 40 mgg/T/H/ intra uteri letak kepala inpartu kala I fase laten
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan dalam waktu < 24 jam
masuk kala II dengan kriteria hasil :
 Pembukaan servik lengkap
 Persalinan berjalan normal
 Adanya dorongan meneran, adanya tekanan anus yang meningkat,
perineum menonjol, vulva- vagina dan spingter anal membuka.
 Ibu dan bayi sehat dan selamat.

Intervensi :
1. Ciptakan lingkungan terapiutik
R/ Pasien lebih kooperatif dan mau bekerja sama.
2. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang keadaan pasien
R/ Pasien lebih tenang dan dapat membantu dalam pengambilan keputusan
3. Anjurkan pada pasien untuk tidur miring ke kiri
R/ Tidur miring ke kiri dapat memperlancar sirkulasi darah ke janin dan
mencegah tekanan pada pembuluh darah vena cava inferior sehingga janin
mudah untuk bernafas.
4. Ajarkan pada pasien tentang teknik relaksasi pada saat ada his
 R/ Relaksasi dapat memperlancar peredaran darah dan ketegangan otot
sehingga rasa nyeri berkurang.
5. Bantu pasien dalam meningkatkan mental
R/ Mempersiapkan pasien dalam menerima keadaan kehamilannya dan
pasien lebih percaya diri dalam persalinannya.
6. Anjurkan pada pasien untuk makan dan minum
R/ makan dan minum dapat meningkatkan energi ibu yang akan digunakan
dalam persalinan dan mencegah dehidrasi.
7. Observasi TTV tiap 8 jam
R/ Suhu > 37,5 o c merupakan tanda dan gejala adanya infeksi.
8. Observasi Djj setiap 1 jam
R/ Djj < 100x/menit dan > 180 x/menit merupakan tanda-tanda gawat
janin.
9. Observasi His setiap 1 jam
R/ His > 2-3x/10 menit dan lama > 40 detik merupakan tanda his yang
adekuat
VI. Implementasi
Dx : G1Poooo 40 mgg/T/H/ intra uteri letak kepala inpartu kala I fase laten
No Tanggal Jam Implementasi TTD
1 01 / 08 / 07 08.30 Menciptakan lingkungan terapiutik.
2 01 / 08 / 07 08.40 Menjelaskan pada pasien dan keluarga
tentang keadaan pasien, keadaan ketuban
ibu sudah pecah dan warna keruh sehingga
ibu tidur miring ke kiri.
3 01 / 08 / 07 09.00 Menganjurkan pada pasien untuk tidur
miring ke kiri, ketuban ibu sudah pecah
dan warna keruh sehingga ibu tidur miring
ke kiri.untuk melancarkan peredaran darah
ibu ke janin.
4 01 / 08 / 07 09.10 Mengajarkan pada pasien tentang teknik
relaksasi saat ada his, ambil nafas panjang
dan dikeluarkan lewar secara perlahan –
lahan.
5 01 / 08 / 07 09.20 Membantu pasien dalam meningkatkan
mental, keadaan ibu dan janin baik dan ibu
bisa segera melahirkan bayinya.
6 01 / 08 / 07 10.00 Menganjurkan pada pasien untuk makan
dan minum, ibu harus banyak makan dan
minum yang merupakan sumber energi
ibu yang akan digunakan untuk meneran.
7 01 / 08 / 07 17.00 Observasi TTV tiap 8 jam
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 80 x/ menit
 Suhu rectal : 36,7 o C
 RR : 22 x/ menit
8 01 / 08 / 07 17.30 Observasi tetesan cairan infus
 15 tetes/menit
9 01 / 08 / 07 17.40 Observasi Djj setiap 1 jam
 Djj (+) (12-12-12) = 146 x/menit
10 01 / 08 / 07 18.00 Observasi His setiap 1 jam
 2-3 x /10 menit lama 30 detik
19.00  3x /10 menit lama 30 detik
20.00  4x /10 menit lama 32 detik
21.00  4x /10 menit lama 35 detik
22.00  4x / 10 menit lama 35 detik
23.00  4x /10 menit lama 37 detik
00.00
 4x / 10 menit lama 40 detik
11 01 / 08 / 07 00.30 Kolaborasi dengan dokter kandungan
dalam pemberian terapi
 Inf RL
 Inj Vicellin 1 g/ IV

VII. Evaluasi
Tanggal 2 agustus 2007 Pukul : 03.30 WIB
S : Ibu mengatakan ingin meneran dan ingin seperti BAB
O : Keadaan Umum : cukup
 Kesadaran : Compos metis TB : 145 cm
 TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit
 Suhu rectal : 36,7 o C RR : 22 x/ menit
 VT = O 10 cm eff 100% ket – kep H IV UUK depan.

A : G1Poooo inpartu kala II

P :
 Rencanakan kala II
  Cek kelengkapan alat
 Siapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
 Pimpin meneran bila ada his dan dorongan untuk meneran
 Berikan makanan dan minuman diantara kontraksi
 Persiapkan diri untuk menolong
 Jaga privasi ibu
 Lakukan pertolongan bayi.
 Obervasi CHPB

I :
 Merencanakan kala II
 Mengecek kelengkapan alat
 Mempersiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
 Memimpin meneran bila ada his dan dorongan untuk meneran
 Memberikan makanan dan minuman diantara kontraksi
 Mempersiapkan diri untuk menolong
 Menjaga privasi ibu
Menutup pintu, jendela dan menjaga rahasia ibu
 Melakukan pertolongan bayi. Bayi lahir 04. 00 WIB dengan Spt-B
 Mengobservasi CHPB

Tanggal : 2 Agustus 2007-08-07 Pukul : 04.10 WIB

S : Ibu mengatakan senang dan bersyukur pada Allah setelah bayinya lahir
O : Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : Compos Mentis
 TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit
 Suhu rectal o
: 36,7 C RR : 22 x/ menit
 Bayi lahir spt – B jam 04.00 WIB
 BB : 2500 gram Anus :+
 PB : 48 cm Jenis Kelamin : perempuan
 A-S : 5-6
 TFU 1 jari di atas pusat Kontraksi uterus : baik
 Tampak tali pusat menjulur di vagina

A : P1001 Kala III

P :
 Hentikan intervensi kala II
 Rencanakan kala III
 Cek Fundus uteri adanya bayi kembar/tunggal
 Suntik oxitoxyn 10 UI IM
 Lakukan PTT
 Lakukan masase uterus setelah bayi lahir

I :
 Menghentikan intervensi kala II
 Merencanakan kala III
 Mengecek Fundus uteri adanya bayi kembar/tunggal
 Menyuntikan oxytocin 10 UI IM
 Melakukan PTT
 Melakukan masase setelah bayi lahir selama 15 x atau 15 detik

Tanggal : 2 agustus 2007 Pukul : 04.15 WIB

S : Ibu mengatakan lemas
O : Keadaan Umum : cukup
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit
 Suhu rectal : 36,7 o C RR : 22 x/ menit
 UC : baik TFU : 2 jari di bawah pusat
 Plasenta lahir jam 04.10 WIB
 Plasenta lengkap Berat plasenta : 500 gr
 Panjang Plasenta : 60 cm Ukuran : 18 x
18 x 2cm
 Robekan perineum TK II Perdarahan : 150 cc
A : P1001 Kala IV
P :
 Hentikan intervensi kala III
 Rencanakan kala IV
 Observasi TFU setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua PP
 Observasi perdarahan dan kontraksi uterus
 Jahit perineum dengan jahitan jelujur dan sub cutis.
 Observasi kandung kemih setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit
pada jam kedua PP
 Observasi TTV (TD dan nadi setiap 15 menit pada jam pertama PP dan setiap 30
menit pada jam kedua PP, suhu setiap 1 jam selama jam kedua PP.
 Pindahkan pasien ke RB
I :
 Menghentikan intervensi kala III
 Merencanakan kala IV
 Observasi TFU setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedua PP
TFU 2 jari dibawah pusat
 Observasi perdarahan dan kontraksi uterus
Perdarahan 150 cc dan kontraksi uterus baik
 Menjahit perineum dengan jahitan jelujur dan sub cutis.
 Observasi kandung kemih setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit
pada jam kedua PP urine 0 cc
 Observasi TTV (TD dan nadi setiap 15 menit pada jam pertama PP dan setiap 30
menit pada jam kedua PP, suhu setiap 1 jam selama jam kedua PP.
TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit
Suhu rectal : 36,7 o C RR : 22 x/ menit
 Memindahkan pasien ke RB jam 06.00 WIB