LAMPIRAN JENJANG SMP

1. Home Visit

BUKU HOME VISIT

SMP NEGERI 1 SONGGON
NO Hari/ Nama Tujuan Hasil Tindak lanjut Ttd
tanggal Siswa/ Orang
Kelas tua

…………, …………………

Mengetahui,
Kepala SMPN 1 SONGGON GURU BK ……….

Marttinus Briatmoko,S.Pd Sri wijayanti,S.Pd

NIP.196810051992031010. NIP.197204232022212003
 BUKU KENDALI IBADAH
SMPN NEGERI 1 SONGGON
Nama : ......
Kelas : ......
NO Hari/ tanggal Ibadah yang dilakukan Hasil Ttd Orang
Tua/ Wali
Murid

1 Senin

2 Selasa,

3 Rabu,

4 Kamis,

5 Jumat,

6 Sabtu,

7 Minggu

…….., ……………………
Mengatahui
Guru Agama
 2. Kendali Belajar

BUKU KENDALI BELAJAR

SMP NEGERI 1 SONGGON
Nama : ......
Kelas : .......
NO Hari/ tanggal Kegiatan Hasil Ttd Orang
Tua/ Wali
Murid

…….., ……………………

Mengetahui,
Guru Bk

___________________
Sri Wijayanti, S.Pd
NIP.197204232022212003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
SMP NEGERI 1 SONGGON
JL. Raya Songgon ( (0333) 632132 BANYUWANGI - 68463
NSS : 201052516118 NIS : 200940 NPSN : 20525719
Email : [email protected]

DATA ISIAN HOME VISIT

SMP HARAPAN KITA
TAHUN PEMBELAJARAN 2022/2023
Hari dan Tanggal Kunjungan : __________________________________
Informan : __________________________________
Advisor : __________________________________
A. Profil Anak
1 Nama lengkap : ___________________________________________________
siswa
Nama panggilan : ___________________________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
Kelas : ___________________________________________________
Tempat tanggal : ___________________________________________________
lahir
Agama : ___________________________________________________
2 Alamat lengkap : Jalan _______________________________________________
Dusun : ___________________________________ RT _____ RW __
Desa/Kelurahan : ___________________________________________________
Kecamatan& : ___________________________________________________
Kabupaten
3 Anak tinggal : Orang tua/kakek nenek/ paman bibi/(sebutkan: _____________)
bersama
Bila tidak tinggal dengan orang tua:
Nama : ___________________________________________________
pendamping
anak
Hubungan : ___________________________________________________
keluarga
Nomor HP. : ___________________________________________________
Jumlah anggota : ___ (orang)
keluarga tinggal
serumah
4 Anak ke _____ dari _____ bersaudara
5 Hobi/kegemaran : ___________________________________________________
Cita-cita : ___________________________________________________
6 Penyakit pernah :
diderita
7 Kebiasaan :
positif anak

Kebiasaan :
negatif anak

B. Profil Orang Tua

8 Nama ayah : ___________________________________________________
Usia : ___________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________
Pendidikan : ___________________________________________________
terakhir
Nomor HP. : ___________________________________________________

9 Nama ibu : ___________________________________________________

Usia : ___________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________
Pendidikan : ___________________________________________________
terakhir
Nomor HP. : ___________________________________________________
10 Kondisi ekonomi keluarga:

11 Kepemilikan kartu bantuan sosial: PKH/KKS/KIS/PIP/KIP/atau sebutkan:

____________________
(pilih salah satu)
12 Kondisi lingkungan mikro: terkait ketersediaan fasilitas belajar (ruang, meja, penerangan, wifi, dll)

13 Kesiapan pola belajar siswa: daring/luring (pilih salah satu)

14 Kondisi lingkungan makro: terkait lingkungan sosial pergaulan, ekonomi, keagamaan sekitar anak

15 Harapan orang tua terhadap masa depan anak:

16 Harapan orang tua terhadap sekolah:

17 Hasil diagnosis Guru Bk terhadap keadaan anak:

18 Rekomendasi Guru Bk terhadap orang tua:

19 Rekomendasi Guru Bk terhadap sekolah:

20. Peta lokasi tempat tinggal anak:

Banyuwangi,.....................................2022
MENGETAHUI Guru Bk
Kepala Sekolah

________________________ _________________________
Marttinus Briatmoko,S.Pd Sri wijayanti,S.Pd
NIP.196810051992031010. NIP.19720423202221
 1. Buku Kendali Belajar

BUKU KENDALI BELAJAR

SMP NEGERI 1 SONGGON
NAMA :……………………………… KELAS:.................
NO HARI/ JAM KEGIATAN HASIL TTD
TANGGAL BELAJAR DI ORANG
RUMAH TUA/ WALI

1 Senin,

2 Selasa,

3 Rabu,

4 Kamis,

5 Jum’at,

6 Sabtu,

…………………., …………………
Guru BK

Sri Wijayanti, S.Pd

NIP.1972042320222120003

BUKU KENDALI IBADAH

SMP NEGERI 1 SONGGON
NAMA :……………………………………….
KELAS :………………….
NO HARI/ JAM KEGIATAN HASIL TTD
TANGGAL IBADAH DI ORANG
RUMAH TUA/WALI

1 Senin

2 Selasa,

3 Rabu,

4 Kamis,

5 Jum’at,

6 Sabtu,

7 Minggu,

…………………., …………………

Guru PAI