Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 26 tayangan

    Format Persetujuan Umum (General Consent)

    Diunggah oleh

    suheimyzafran
    Dokumen ini berisi persetujuan umum (general consent) dari pasien untuk menerima perawatan medis di Puskesmas Simpang Keuramat sesuai kebutuhan medisnya. Pasien menyatakan pemahaman bahwa pihak puskesmas tidak bertanggung jawab jika pasien menghentikan perawatan sendiri dan memiliki hak untuk terlibat dalam pengambilan keputusan mengenai penyakit dan perawatannya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Format Persetujuan Umum (General Consent)

    Diunggah oleh

    suheimyzafran
    26 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi persetujuan umum (general consent) dari pasien untuk menerima perawatan medis di Puskesmas Simpang Keuramat sesuai kebutuhan medisnya. Pasien menyatakan pemahaman bahwa pihak puskesmas tidak bertanggung jawab jika pasien menghentikan perawatan sendiri dan memiliki hak untuk terlibat dalam pengambilan keputusan mengenai penyakit dan perawatannya.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Format Persetujuan Umum (General Consent) (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen ini berisi persetujuan umum (general consent) dari pasien untuk menerima perawatan medis di Puskesmas Simpang Keuramat sesuai kebutuhan medisnya. Pasien menyatakan pemahaman bahwa pihak puskesmas tidak bertanggung jawab jika pasien menghentikan perawatan sendiri dan memiliki hak untuk terlibat dalam pengambilan keputusan mengenai penyakit dan perawatannya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    26 tayangan1 halaman

    Format Persetujuan Umum (General Consent)

    Diunggah oleh

    suheimyzafran
    Dokumen ini berisi persetujuan umum (general consent) dari pasien untuk menerima perawatan medis di Puskesmas Simpang Keuramat sesuai kebutuhan medisnya. Pasien menyatakan pemahaman bahwa pihak puskesmas tidak bertanggung jawab jika pasien menghentikan perawatan sendiri dan memiliki hak untuk terlibat dalam pengambilan keputusan mengenai penyakit dan perawatannya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 1

    PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

    IDENTITAS PASIEN

    Nama Pasien :

    Nomor BPJS/ Rekam Medis :

    Tanggal Lahir :

    Alamat :

    No. Telp :

    PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
    INFORMASI BERIKUT

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama :

    Alamat :

    No. Telp :

    Saya menyetujui untuk melakukan perawatan di Puskesmas Simpang Keuramat sebagai pasien rawat jalan
    tergantung pada kebutuhan medis.

    Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan
    menyadari bahwa Puskesmas Simpang Keuramat atau Dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
    merugikan saya.

    Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
    diagnostik yang akan digunakan perawatan medis, Puskesmas Simpang Keuramat akan menjamin
    kerahasiaannya.

    Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
    perawatan medis dan rencana pengobatan.

    Saya telah mendapatkan informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Simpang Keuramat
    melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

    TANDA TANGAN

    Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami isi dari
    Persetujuan Umum (General Consent).

    SIMPANG KEURAMAT, ___________________

    Saksi Pasien

    (___________________________) (____________________________)

    Anda mungkin juga menyukai