KEPUTUSAN BUPATI BANGKALAN

NOMOR : 14062301135260041

TENTANG,

PERSETUJUAN PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

USAHA RENGGINANG BU CICIK DI KABUPATEN BANGKALAN, PROVINSI JAWA
TIMUR OLEH SRI WAHYUNI

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, ditetapkan:
1) Pasal 3 ayat (3): Persetujuan Lingkungan menjadi prasyarat penerbitan Perizinan
Berusaha;
2) Pasal Pasal 60 ayat (1): Pemeriksaan Formulir UKL-UPL Standar Spesifik untuk
usaha dengan tingkat risiko menengah rendah dilakukan secara otomatis melalui
sistem OSS;
b. bahwa rencana Usaha Rengginang Bu Cicik di Kabupaten Bangkalan, Provinsi Jawa
Timur oleh SRI WAHYUNI yang wajib memiliki UKL-UPL;
Memperhatikan : Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup Usaha Rengginang Bu Cicik
Oleh SRI WAHYUNI

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI BANGKALAN TENTANG PERSETUJUAN PERNYATAAN

KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP USAHA RENGGINANG
BU CICIK DI KABUPATEN BANGKALAN PROVINSI JAWA TIMUR OLEH SRI
WAHYUNI
KESATU : Nama Usaha: Rengginang Bu Cicik, dengan lokasi Usaha: perum kaskel ceria gg II no c08,
Desa/Kelurahan Kemayoran, Kec. Bangkalan, Kab. Bangkalan, Provinsi Jawa Timur
KEDUA : Penanggung Jawab Usaha dan Kegiatan ini adalah
1. Nama Pelaku Usaha : SRI WAHYUNI
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1406230098543
3. Nama Usaha dan/atau Kegiatan : Rengginang Bu Cicik
4. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : 10750 - Industri Makanan dan Masakan Olahan
5. Nama Penanggung Jawab : SRI WAHYUNI
6. Jabatan : PIMPINAN
7. Alamat : PERUM KASKEL CERIA GG II NO C 08,
Desa/Kelurahan Kemayoran, Kec. Bangkalan,
Kab. Bangkalan, Provinsi Jawa Timur
8. Lokasi Kegiatan : perum kaskel ceria gg II no c08, Desa/Kelurahan
Kemayoran, Kec. Bangkalan, Kab. Bangkalan,
Provinsi Jawa Timur
9. No. Telepon : +6281310892951
10. Email : -
KETIGA : Ruang lingkup rencana Usaha ini adalah: produksi rengginang di rumah (home industry)
KEEMPAT : Pelaku usaha wajib melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I keputusan ini.
KELIMA : Pelaku Usaha wajib memenuhi Persetujuan Teknis, antara lain:
1. pemenuhan baku mutu air limbah sebagaimana tercantum dalam Lampiran II;

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 2. pemenuhan baku mutu emisi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III;
3. pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun sebagaimana tercantum dalam
Lampiran IV;
4. analisis mengenai dampak lalu lintas sebagaimana tercantum dalam Lampiran V.
KEENAM : Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA, Pelaku
Usaha wajib:
1. melakukan pengambilan data rona lingkungan yang relevan dengan potensi dampak
yang ditimbulkan, sesaat sebelum melakukan kegiatan tahap konstruksi;
2. melaksanakan tata cara penyimpanan sementara limbah B3 sebagaimana Lampiran VI
Keputusan Menteri ini;
3. mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
4. melakukan koordinasi dengan instansi pusat maupun daerah, berkaitan dengan
pelaksanaan kegiatan ini;
5. mengupayakan aplikasi Reduce, Reuse dan Recycle (3R) terhadap limbah-limbah yang
dihasilkan;
6. melakukan pengelolaan limbah non B3 sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku sebagaimana dimaksud Lampiran I keputusan ini;
7. melaksanakan ketentuan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP);
8. melakukan perbaikan secara terus-menerus terhadap kehandalan teknologi yang
digunakan dalam rangka meminimalisasi dampak yang diakibatkan dari rencana
kegiatan ini;
9. mendokumentasikan seluruh kegiatan pengelolaan lingkungan yang dilakukan terkait
dengan kegiatan tersebut;
10. menyiapkan dana penjaminan untuk pemulihan fungsi Lingkungan Hidup sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
11. menyusun laporan pelaksanaan kewajiban sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu)
sampai dengan angka 10 (sepuluh), paling sedikit 1 (satu) kali setiap 6 (enam) bulan
selama Usaha berlangsung dan menyampaikan kepada Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Republik Indonesia, Gubernur, Bupati/Wali kota sesuai dengan
kewenangannya.
KETUJUH : Apabila dalam pelaksanaan usaha dan/atau kegiatan timbul dampak lingkungan hidup di
luar dari dampak yang dikelola, pelaku usaha wajib melaporkan kepada Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia, Gubernur, Bupati/Wali kota sesuai
dengan kewenangannya paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diketahuinya timbulan
dampak lingkungan hidup di luar dampak yang wajib dikelola sebagaimana dimaksud
dalam Lampiran I keputusan ini.
KEDELAPAN : Dalam pelaksanaan Keputusan ini, Menteri/Gubernur/Bupati/Wali kota melakukan
pengawasan terhadap pelaksanaan usaha yang dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
KESEMBILAN : Pelaku Usaha wajib mengajukan permohonan perubahan Persetujuan Lingkungan apabila
terjadi perubahan atas rencana usaha dan/atau kegiatannya dan/atau oleh sebab lain sesuai
dengan kriteria perubahan yang tercantum dalam Pasal 89 Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
KESEPULUH : Pelaku Usaha wajib melakukan perubahan persetujuan lingkungan dengan menyusun
Amdal dalam hal berdasarkan daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan
SPPL besaran usaha dan/atau kegiatan termasuk wajib Amdal sebelum usaha dan/atau
kegiatan dilaksanakan.
KESEBELAS : Persetujuan Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup ini merupakan
prasyarat penerbitan Perizinan Berusaha.
KEDUABELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan berakhir bersamaan dengan
berakhirnya Perizinan Berusaha.

Ditetapkan di :Bangkalan
pada tanggal :14 Juni 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Bupati Bangkalan

Tembusan Yth :
1. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
2. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Bangkalan
3. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bangkalan

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)