WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny, B.S
Umur : 57 Tahun
Agama :Katolik
Jenis kelamin : Perempuan
Status :Menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :Petani
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Borong
Tanggal Masuk : 25-09-2023
Tanggal Pengkajian : 03-10-2023
No. Register :
Diagnose medis : Otitis Eksterna Maligna
2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
a. Keluhan saat masuk rumah sakit :Nyeri telinga kanan
b. Keluhan saat ini :klien mengatakan nyeri telinga bagian kanan,
keluar nanah berbau
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini
Pasien mengatakan tidak bisa menahan sakit sejak 2 hari pada telinga bagian
kanan dan keluar nanah berbau di rumah sehingga bawah ke RS.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Sebelum masuk RS pasien dan keluarga tidak ada Upaya untuk mengatasi
nyeri pada telinga yang sakit, namun saat sudah di RS dilakukan dengan
Upaya mengorek telinga dan diberikan obat algesik.
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan mengalami penyakit DM sejak tahun 2020 yang lalu
2) Pernah dirawat
Pasien dan keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di RS bali
selama 2 minggu pada bulan maret 2023 dan pernah di rawat di RSUD
Ruteng selama 1 minggu pada bulan juni 2023 dengan penyakit DM
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering mengkonsumsi kopi
c. Riwayat penyakit keluarga :klien mengatakan tidak ada keluarga yang
mengalami sakit seperti dirinya dan pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
memiliki penyakit DM
d. Diagnose medis dan therapy
Diagnose medis : Otitis Eksterna Maligna
Therapi : Irigasi telinga
Obat : Akilen 2x5 tetes (tetes pada telinga bagian kanan yang sakit dan keluar
nanah berbau)
3. Pola Kebutuhan Dasar (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola persepsi dan manajemen Kesehatan (sebelum sakit dan setelah sakit)
• Sebelum sakit :pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan
sehingga apabila ada salah satu keluarga yang sakit langsung dibawah
kerumah sakit. Menurut pasien saat sehat ia dapat melakukan segala
aktivitasnya
• Setelah sakit :pasien mengatakan segala sesuatu yang membuat
aktivitasnya tidak nyaman
b. Pola nutrisi metabolic (sebelum sakit dan setelah sakit)
• Sebelum sakit :pasien mengatakan makan 3xsehari dan minum 6-7
gelas/hari
• Setelah sakit :pasien mengatakan makan 3x/hari
c. Pola eliminasi
1) BAB
- Sebelum sakit :klien mengatakan sebelum sakit BAB 1xsehari
- Setelah sakit :klien mengatakan BAB masih 1xsehari
2) Saat sakit : BAK
- Sebelum sakit :pasien mengatakan BAK lancar (tidak mengetahui
frekuensi BAKnya)
- Saat sakit :pasien mengatakan BAK masih lancer sama seperti sebelum
sakit
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas; selamasakit
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri (ADL)
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
2) Latihan
- Sebelum sakit: bagaimana kemampuan pasien melakukan aktivitas
Sebelum sakit pasien dapat melakukan semua aktivitas
- Saat sakit: apakah ada keluhan misanya ketidakmampuan utk melakukan
aktivitas
Sat sakit klien masih bisa melakukan aktivitas secara mandiri
e. Pola kognitif dan persepsi (pengetahuan pasien ttg keadaan atau ttg sakitnya)
Sebelum sakit: pasien selalu ingin menjaga agar dirinya tetap sehat
Selama sakit :pasien ingin Kembali sembuh serta dapat mendengar dengan
normal
f. Pola persepsi-konsepdiri: (terkait bgm pandangan pasien ttg konsep dirinya)
• Sebelum sakit :pasien mengatakan bias mendapatkan sesuatu yang
diinginkan dan Pasien mengatakan dapat bersosialisasi setiap hari
dengan orang sekitar
• Selama sakit :
- Pasien mengatakan hanya ingin sembuh dan cepat beraktivitas
- Pasien mengatakan bisah menerima keadaan tubuhnya secara proposional
- Pasien mengatakan dapat beradaptasi dengan tubuhnya yang sekaranng
(telinga)
- Pasien mengatakan sangat percaya diri dengan keadaan yang dialami.
g. Pola tidur dan istirahat
- Sebelum sakit :klien mengatakan tidur dengan aman (8 jam)
Saat sakit :pasien mengatakan kurang tidur (4 jam)
h. Pola peran-hubungan
Bagaimana hubungan pasien dengan keluarganya : peran pasien dalam keluarga
sebagai ibu yang bekerja sebagai petani. Hubungan pasien dan keluarga sangat
baik dan harmonis
i. Pola seksual-reproduksi :pasien sudah menikah
j. Pola toleransi stress-koping
• Sebelum sakit :pasien mengatakan jika ia mengalami masalah atau stress
pasien sering berinteraksi dengan orang sekitar, dan kadang pergi
kekebun.
• Saat sakit :pasien mengatakan sangat merasa jenuh di rumah sakit.
k. Pola nilai-kepercayaan:
• Sebelum sakit :pasien beragama katolik dan rajin beribadah.
• Selama sakit :pasien masih berdoa sebelum tidur
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran :composmentis
GCS :15 Eye :4 Verbal :5 Motorik :6
b. Antropometri; BB : 58 kg TB: 162 cm IMT : 22
c. Pengukuran balance cairan
Input -output +IWL
1 Input=
-infus =1.500 cc
-Minum = 1.500 cc
-obat = 290 cc
=3.290 cc
Jadi jumlah input cairan Ny.B.S=3.920 cc
2 Output=
-urin=1.300 cc
-IWL=bbx 10 cc/24 jam =58x10/24 jam =580,8
-output +IWL=
=1.300 cc+ 580,8 cc
=1.880 cc
Jadi output Ny. B.S = 1.880 cc
Jadi balance caiaran n.y B.s selama 24 jam adalah=
=input-output
=3.290 cc-1.880cc
= 410 cc/24 jam.
d. Tanda-tanda vital
TD =140/100 mmHg
Nadi = 110x/menit
Suhu = 36,5C
RR =20x/menit
MAP =
e. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
• Bentuk kepala :bentuk kepala bulat, simetris
• Kulit kepala :kulit kepala bersih, tidak ada luka
• Rambut :rambut bersih, tidak ada kutu, warna hitam, terdapat sedikit
uban
• Mata :
- Pupil :isokor
- Sklera : non iterik
- Conjungtiva :tidakanemis
- Penglihatan : normal
• Telinga :
- pendengaran tidak baik
- keluar nanah berbau pada telinga bagian kanan
- terdapat luka pada telinga
2) Dada :
Paru
- Inspeksi :bentuk thorax simetris, tidak Nampak alat penggunaan bantuan
nafas,pola nafas normal.
- Palpasi :tidak ada nyeri tekan
- Perkusi :suara paru sonor
- Auskultasi:suara paru vesicular, tidak terdengar wheezing dan ronkhi.
Jantung:
- Inspeksi :tidak Nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tidak
Nampak otot bantu nafas
- Palpasi :tidak ada nyeri tekan, nadi teraba kuat
- Perkusi :batas-batas jantung normal
- Auskultasi:suara paru reguler
3) Payudara dan ketiak :
- Inspeksi: simetris kiri dan kanan
- Palpasi: tidak ada benjolan
- Perkusi:
- Auskultasi:
4) Abdomen :
- Inspeksi: abdomen flat, simetris,pernapasan perut,tidak ada pembesaran
- Palpasi:tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar
- Perkusi:suara lambung timpani
- Auskultasi:adanya bising usus
5) Genetalia :bersih, tidak Nampak terpasang DC, tidak ada hemoroid
6) Integument :
- Inspeksi:tampak bersih
- Palpasi:tidak ada edema,turgor kulit normal
- Perkusi:
- Auskultasi:
7) Ektremitas :
- Atas :kekuatan otot normal 5/5, tangan kanan terpasang infus RL 20
tpm, akral teraba hangat, tidak ada edema
- Bawah :kekuatan otot normal 5/5, akral teraba hangat, tidak ada edema
8) Neurologis :
- Status mental dan emosi : normal
- Pengkajian saraf cranial :
- Pemeriksaa nreflek :
Refleks fisiologis : patella
Refleks fisiologis :babinsky
f. Pemeriksaan penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
DL 151 mg% 70-120
WBC 15,1 uL 3,70-10,1
HB 14 Gram/dL 12-15
GDA 209 mg % 90-120
Albumin 2,3 mg% 3,6-4,4
Elektrolit 136 mmol 136
HGB 129 Gr/dL 12,9-14,2
PLT 221 uL 155-366
GD2PP 188 mg % 80-1120
GDP 126 mg/dL <100
2) Pemeriksaandiagnostic
Pemeriksaan Hari/tanggal Jam Hasil
pemeriksaan
Foto Telinga Selasa, 3 oktober 10:00 Terdapat
2023 serumen pada
liang telinga.
5. Terapi
Obat Gol Indikasi Efeksamping
Omeprazole Proton Untuk tukak lambung dan tukak Gatal, bengkak
pump dipdenum (terutama pada
inhibitator wilayah lidah dan
(pps) tenggorokan),pusing
parah,kesulitan
bernapas dan tanda-
tanda masakah ginjal
Levofloxaci Antibiotic Untuk mengobati penyakit akibat Diare,mual,vaginitis,
n infeksi bakteri seperti pruritis,ruam,nyeri
sinusitis,pneumonia,prostatitis,infeksi abdomen,pusing,sakit
saluran kemih, dan infeksi kulit, kepala.
Paracetamol Analgesik Untuk meredakan nyeri dan Sakir perut,mual dan
dan menurunkan panas muntah
antipiretik
Novarapid Non- Untuk menurunkan gula darah 10-20 Kulit kemerahan atau
3x8 iv nucleosid menit setelah disuntik kedalam membengkak pada
e reverse tubuh. area yang
transcript disuntik.kulit terasa
ase menebal atau menipis
inhibitor pada area yang
disuntik.
Levemir Insulin Untuk pengobatan diabetes melitus Reaksi iritasi pada
1x14 iv analog pada orang dewasa remaja dan anak titik injeksi seperti
kerja berusia 2 tahun dan diatasnya. sakit,kemerahan,serta
Panjang bengkak,pada kaki
dan tangan.
Akilen 2x5 Obat Otitis media supuratif dan otitis Mual,kurangnya
tetes (tetes keras(mer eksterna pendengaran
telinga) s/d ah) seborhea,tinnitus,der
jumaad 6/10 matitis,eksema,rasa
terbakar,kemrrahan,d
an otorrhagia.
Metformin Biguanid Diabetes melitus tipe 2 terutama Gastrointestinal mual
2x500 g untuk pasien dengan berat badan muntah kembung
berlebih (overweight) apabila diare
pengaturan dietbdan olahraga saja
tidak dapat mengendalikan kadar
gula darah.
Levoflotaxin Antibiotic Untuk mengobati penyakit akibat Mual, muntah ,
1x750 g (jm infeksi bakteri seperti gangguan pencernaan
18.00) sinusitis,pneumonia,prostatitis,infeksi
saluran kemih, dan infeksi kulit,
Paracetamol Analgesik Untuk meredakan nyeri dan Sakir perut,mual dan
3x1 gr dan menurunkan panas muntah
antipiretik
Omz 2x40 gr Proton Tukak lambung dan tukak duodenum Sakit perut yang
pump yang terkait dengan AINS,lesi benar dan juga diare
inhibitor lambung dengan kondisi
(PPI) sangat cair atau
bahkan disertai
dengan darah
NaCl 20 tpm keras Untuk mengganti cairan misalnya Nyeri kulit terkelupas
pada kasus dehidrasi berat, syok
hypovolemia,perdarahan,sepsis,dan
alkalosis metabolic dengan deplesi
cairan
6. Analisa Data
A. Tabel analisa data
Data Etiologi Masalah
DS:klien mengatakan nyeri telinga bagian kanan dan sedikit keluar cairan Proses inflamasi Nyeri akut
DO:
klien tampak meringis kesakitan
tampak keluar nanah berbau ditelinga bagian kanan
skala nyeri : 6
TTV :
- TD : 140/100
- Nadi : 110x/menit
- Suhu : 36,5C
- RR : 20x/menit
DS: Klien mengatakan pendengaranya menurun Sumbatan liang telinga Gangguan persepsi
DO: sensori :pendengaran
- Saat diajak bicara klien Nampak bingung
- Klien Nampak meminta mengulangi hal yang diucapkan
- Telinga klien Nampak bengkak dan terdapat luka
-
B. Tabel daftar diagnose keperawatan
No Tanggal/ Diagnosa keperawatan
Jam ditemukan
1 4 oktober 2023 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis : inflamasi
2 4 oktober 2023 Gangguan persepsi sensori:pendengaran berhubungan dengan sumbatan liang
telinga
3 4 oktober 2023 Gangguan pola tidur
D. Implementasi keperawatan
1. Implementasi dan Evaluasi Hari Pertama
Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP) Ttd
keperawatan
Rabu ,4 Nyeri akut - Identifikasi skala S: klien mengatakan masih merasakan nyeri pada telinga
oktober berhubungan nyeri,karateristik, durasi, bagian kanan
2023 (jam dengan agen frekuensi, kualitas, intensitas O:
11:30) pencedera nyeri - klien Nampak meringis kesakitan
fisiologis : - Identifikasi skala nyeri - Skala nyeri : 6
inflamasi - Identifikasi faktor yang - Paracetamol 3x1 gr sudah dilayani
memperberat dan - Irigasi telinga sudah dilayani
memperingan nyeri - Tampak keluar nanah berbau
- Anjurkan memonitor nyeri TTV :
secara mandiri - TD =140/100 mmHg
- Anjurkan Teknik non - Nadi = 110x/menit
farmakologis untuk - Suhu = 37,2C
mengurangi rasa nyeri (Irigasi - RR =20x/menit
Telinga, Teknik Relaksasi Akral : hangat
Tarik Napas Dalam) Kesadaran : composmentis
- Kolaborasi pemberian A: nyeri akut
analgesik (Paracetamol 3x1 P :manajemen nyeri
gr IV)
Rabu ,4 Gangguan - Modifikasi lingkungan S: klien mengatakan tidur hanya 3-4 jam
oktober Pola Tidur - Fasilitasi menghilangkan stress O: klien tampak pucat
2023 (jam
11:30 sebelum tidur A: Pola tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin P :dukungan tidur
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan Tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
- Anjurkan menggunakan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor tehadap tidur
- Ajarkan Teknik relaksasi non
farmakologi (Teknik
Relaksasi Tarik Napas
Dalam)
2. Implementasi dan Evaluasi Hari kedua