FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
0.192
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 24
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan

5
yang sudah dilakukan oleh DPJP

Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi 5

pasien dan keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi tanggung 4
jawabnya

Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian yang sudah 5

dilakukan
Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan rencana 4
perawatan yang telah dibuat PPJP
4
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

4
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan 4

Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4

pengobatan, dan tindakan

5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga
 4
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan

mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4

keperawatan,dll)
melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan inti keperawatan PK I 4
melaksanakan pengkajian keperwatan dan kesehatansecara sistematis dan 4
komprtehensif

4
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan

Mengelola intervensi keperawatan 5

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / berduka 4

Melakukan manajemen nyeri 4

Melakukan perawatan luka 4
5 0.409655172
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan

4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif

4
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Jumlah 99
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5 0.2
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 25
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( : 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( : 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup ( : 3 ) : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( : 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang ( : 1 ) : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
TOTAL NILAI

d
d = c X 100

19.2
 41.0

20

80.2

karir, pelatihan,
embangan lain,
kan diri.
Lahat, September 2023
Kepala Ruangan, Perawat Yang Dinilai,
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.02 Lahat
dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Mayor CKM NRP 11050022710978

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan Karu UGD RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
TOTAL NILAI

d
d = c X 100
Dedikasi 5 0.192
Kerja sama 4
Komunikasi 5
JUMLAH 24
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan

5
yang sudah dilakukan oleh DPJP

Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi pasien dan 5

keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi tanggung 4
jawabnya
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian yang sudah 5
dilakukan

Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan rencana

5
perawatan yang telah dibuat PPJP

5
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

4
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan 4

Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4

pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga

5
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan

mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4

keperawatan,dll)
melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan inti keperawatan PK I 4
sistematis dan komprtehensif 4
4
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan

Mengelola intervensi keperawatan 4

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / berduka 4

Melakukan manajemen nyeri 4

Melakukan perawatan luka 4
4
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan
0.413793103
4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif

4
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Jumlah 100
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
0.2
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 25
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( : 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( : 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup ( : 3 ) : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( : 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang ( : 1 ) : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
19.2

41.4
 20

80.6

karir, pelatihan,
embangan lain,
kan diri.
Lahat, September 2023
Kepala Ruangan, Perawat Yang Dinilai,
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.02 Lahat
dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Mayor CKM NRP 11050022710978

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan Karu UGD RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
0.192
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 24
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan

5
yang sudah dilakukan oleh DPJP

Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi pasien dan 5

keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi 5
tanggung jawabnya
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian 5
yang sudah dilakukan
Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
4
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

4
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu 4

diselesaikan
Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga

4
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan

mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4

keperawatan,dll)
melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
nilai,

TOTAL NILAI

d
d = c X 100

19.2
Melakukan inti keperawatan PK I 4
sistematis dan komprtehensif 4
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan 4
Mengelola intervensi keperawatan 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / berduka 4

Melakukan manajemen nyeri 5

Melakukan perawatan luka 4
4
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan
0.409655172
4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif

4
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Jumlah 99
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
0.2
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 25
Jumlah Nilai
KETERANGAN: : > 95 CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa (:5) : 86 s/d 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik (:4) : 66 s/d 85 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau hukuman
Cukup (:3) : 51 s/d 65 untuk perbaikan diri.
Kurang (:2) : < 50
Sangat Kurang (:1)

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Lahat, September 2023
Kepala Ruangan, Perawat Yang Dinilai,
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.02 Lahat
dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Mayor CKM NRP 11050022710978

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT
 41.0

20

80.2

karir, pelatihan,
embangan lain, atau hukuman

nilai,
 PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI

Jabatan Karu UGD RS Tk. IV 02.07.02 Lahat

Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
0.192
Kerja sama 4
Komunikasi 5
JUMLAH 24
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan

5
yang sudah dilakukan oleh DPJP

Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi 5

pasien dan keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi tanggung 5
jawabnya
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian yang sudah 5
dilakukan
Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan 4
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
5
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

4
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan 5

Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4

pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga

4
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan

mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4

keperawatan,dll)
melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan inti keperawatan PK I 4
melaksanakan pengkajian keperwatan dan kesehatansecara 4
sistematis dan komprtehensif
4
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan

Mengelola intervensi keperawatan 4

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / berduka 4

Melakukan manajemen nyeri 4

Melakukan perawatan luka 4
4
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan 0.413793103
4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif

4
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Jumlah 100
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
0.2
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 25
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( : 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( : 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup ( : 3 ) : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( : 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang ( : 1 ) : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
TOTAL NILAI

d
d = c X 100

19.2
 41.4

20

80.6

karir, pelatihan,
embangan lain,
kan diri.
 Lahat, September 2023
Kepala Ruangan, Perawat Yang Dinilai,
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.02Lahat
dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Mayor CKM NRP 11050022710978

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan Karu UGD RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5 0.2
Kerja sama 5
Komunikasi 5
TOTAL NILAI

d
d = c X 100

20
 JUMLAH 25
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345
Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan
yang sudah dilakukan oleh DPJP 5

Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi pasien dan 5

keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi 4
tanggung jawabnya
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian 5
yang sudah dilakukan

Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan rencana

4
perawatan yang telah dibuat PPJP

4
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

4
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan 4

Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4

pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga

5
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan

mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 5

keperawatan,dll)
melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan inti keperawatan PK I 4
melaksanakan pengkajian keperwatan dan kesehatansecara sistematis dan 4
komprtehensif
4
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan

Mengelola intervensi keperawatan 4

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / berduka 4

Melakukan manajemen nyeri 4

Melakukan perawatan luka 4
5
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan
0.413793103
4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif

4
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Jumlah 100
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
0.192
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
0.192
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 24
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa ( : 5 ) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik ( : 4 ) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup ( : 3 ) : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang ( : 2 ) : 51 s/d 65
Sangat Kurang ( : 1 ) : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
41.4

19.2
 19.2

80.6

karir, pelatihan,
embangan lain,
kan diri.
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan Karu UGD RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
0.2
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 25
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan

5
yang sudah dilakukan oleh DPJP

Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi pasien 5

dan keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi 5
tanggung jawabnya
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian 4
yang sudah dilakukan
Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan rencana 4
perawatan yang telah dibuat PPJP
4
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

4
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

4
melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan
Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga

4
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan
mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4
keperawatan,dll)
melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan inti keperawatan PK I 4
Melakukan inti keperawatan PK II 4
melaksanakan pengkajian keperwatan dan kesehatansecara sistematis dan 4
komprtehensif
4
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan

Mengelola intervensi keperawatan 4

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / 4
berduka
Melakukan manajemen nyeri 4
Melakukan perawatan luka 4
4
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan

4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif
0.417931034
TOTAL NILAI

d
d = c X 100

20
41.8
 4
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Jumlah 101
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
0.2
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 25
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa (:5) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik (:4) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup (:3) : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang (:2) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (:1) : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal:

Lahat, September 2023

Kepala Ruangan, Perawat Yang Dinilai,

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.02 Lahat

dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Mayor CKM NRP 11050022710978

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI

Jabatan Karu UGD Anak RS Tk. IV 02.07.02 Lahat

Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Hengky Irawan M. Biomed, Sp.An
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
0.2 2
 20

81.8

arir, pelatihan,
bangan lain,
an diri.

ber 2023

TOTAL NILAI
d
d = c X 100
0.2 20
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 25
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan

5
yang sudah dilakukan oleh DPJP

Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi pasien dan 5

keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi 5
tanggung jawabnya
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian 5
yang sudah dilakukan
Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan rencana perawatan 5
yang telah dibuat PPJP
4
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

4
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

5
melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan

Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4

pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga

4
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan

mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan,dll) 4

melakukan kompetensi dasar keperawatan 5

Melakukan inti keperawatan PK I 4
Melakukan inti keperawatan PK II 4
sistematis dan komprtehensif 4
4
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan

Mengelola intervensi keperawatan 4

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / 4
berduka
Melakukan manajemen nyeri 4
Melakukan perawatan luka 4
4
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan
0.430344828
4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif

4
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Jumlah 104
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5

0.192
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
0.192
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 24
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa (:5) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik (:4) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup (:3) : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang (:2) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (:1) : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
43.0

19.2
 19.2

82.2

arir, pelatihan,
bangan lain,
an diri.
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT
PEGAWAI YANG DINILAI
dr. Hengky Irawan M. Biomed, Sp.An
Mayor CKM NRP 11040005570178
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan Karu UGD RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
0.184
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 23
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan

5
yang sudah dilakukan oleh DPJP

Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi pasien dan 5

keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi tanggung 5
jawabnya
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian 4
yang sudah dilakukan
Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan rencana 4
perawatan yang telah dibuat PPJP
4
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

4
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

4
melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan

Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4

pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga
 4
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan
TOTAL NILAI
d
d = c X 100

18.4
mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde keperawatan,dll) 4

melakukan kompetensi dasar keperawatan 5

Melakukan inti keperawatan PK I 4
Melakukan inti keperawatan PK II 4
melaksanakan pengkajian keperwatan dan kesehatansecara 4
sistematis dan komprtehensif
4
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan

Mengelola intervensi keperawatan 4

Mengelola intervensi keperawatan 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / berduka 4

Melakukan manajemen nyeri 4

Melakukan perawatan luka 4
4
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan
0.434482759
4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif

4
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Jumlah 105
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
0.184
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 23
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa (:5) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik (:4) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup (:3) : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang (:2) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (:1) : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Kepala Ruangan, Lahat, September 2023
Perawat Yang Dinilai,

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.02 Lahat

dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Mayor CKM NRP 11050022710978
 43.4

18.4

80.2

arir, pelatihan,
bangan lain,
an diri.

eptember 2023
Dinilai,
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan Ka. Instalwatnap RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
0.184
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 23
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan

5
yang sudah dilakukan oleh DPJP

Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi pasien 5

dan keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi tanggung 5
jawabnya
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian yang sudah 4
dilakukan
Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan rencana 4
perawatan yang telah dibuat PPJP
4
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

4
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

4
melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan

Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, 4

dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga

4
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan

mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4

keperawatan,dll)
melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan inti keperawatan PK I 4
Melakukan inti keperawatan PK II 4
Melakukan inti keperawatan PK III 4
melaksanakan pengkajian keperwatan dan kesehatansecara 4
sistematis dan komprtehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan 4
Mengelola intervensi keperawatan 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / 4
berduka
Melakukan manajemen nyeri 4
Melakukan perawatan luka 4
4
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan

4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan 4 0.434482759
Jumlah 105
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
0.184
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 23
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa (:5) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik (:4) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup (:3) : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang (:2) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (:1) : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal:
TOTAL NILAI

d
d = c X 100

18.4
 43.4

18.4

80.2

g karir, pelatihan,
gembangan lain,
aikan diri.
 Lahat, September 2023
Ka. Instalwatnap, Perawat Yang Dinilai,

Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.02Lahat

dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Mayor CKM NRP 11050022710978

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan Karu UGD RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
0.192 19
mber 2023
Dinilai,

TOTAL NILAI

d
d = c X 100

0.192 19.2
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 24
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345
Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai 4
lanjutan yang sudah dilakukan oleh DPJP
Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi pasien 5
dan keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi 4
tanggung jawabnya
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian 4
yang sudah dilakukan
Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan rencana 4
perawatan yang telah dibuat PPJP
4
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

5
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

5
melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan

Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4

pengobatan, dan tindakan
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga
4
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan
mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 5
keperawatan,dll)
melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan inti keperawatan PK I 4
Melakukan inti keperawatan PK II 4
Melakukan inti keperawatan PK III 4
melaksanakan pengkajian keperwatan dan kesehatansecara sistematis dan 4
komprtehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan 4
Mengelola intervensi keperawatan 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / 4
berduka
Melakukan manajemen nyeri 4
Melakukan perawatan luka 4
4
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan 0.43862069
4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan 4
Jumlah 106
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5

0.184
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
0.184
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 23
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa (:5) : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik (:4) : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Cukup (:3) : 66 s/d 85 atau hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang (:2) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (:1) : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal:
43.9

18.4
 18.4

81.5

g karir, pelatihan,
gembangan lain,
aikan diri.
Lahat, September 2023
Kepala Ruangan, Perawat Yang Dinilai,
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.02Lahat
dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Mayor CKM NRP 11050022710978

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan Karu UGD RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b / 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
0.2
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 25
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345
Membina hubungan teraeutik dengan pasien dan keluarga, sebagai lanjutan 5
yang sudah dilakukan oleh DPJP
Menerima pasien baru dan memberikan informasi orientasi pasien dan 5
keluraga
Melakukan kontrak dengan pasien dan keluarga yang menjadi 5
tanggung jawabnya
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru / melengkapi kajian 5
yang sudah dilakukan
Melakukan tindakan keperawatan pada klien berdasarkan rencana 4
perawatan yang telah dibuat PPJP
5
melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

4
menerapkan prilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan

5
melaporkan PPJP bila menemukan masalah yang perlu diselesaikan

Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4

pengobatan, dan tindakan
 5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien/ keluarga

4
memelihara sarana fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan

mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 4

keperawatan,dll)
melakukan kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan inti keperawatan PK I 4
Melakukan inti keperawatan PK II 4
ng Dinilai,

TOTAL NILAI

d
d = c X 100

20
Melakukan inti keperawatan PK III 4
melaksanakan pengkajian keperwatan dan kesehatansecara sistematis dan 4
komprtehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan 4
Mengelola intervensi keperawatan 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan / berduka 4

Melakukan manajemen nyeri 4

Melakukan perawatan luka 4
4
Melakukan verifikasi hasil impelmantasi tindakan keperawatan 0.446896552
4
Mengelola rencana asuhan keparawatan yang menjadi prooferatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan 4

Jumlah 108
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
0.184
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
JUMLAH 23
Jumlah Nilai
KETERANGAN: : > 95 CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa (:5) : 86 s/d 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan,
Baik (:4) : 66 s/d 85 bentuk pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaika
Cukup (:3) : 51 s/d 65 diri.
Kurang (:2) : < 50
Sangat Kurang (:1)

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Lahat, September 2023
Kepala Ruangan, Perawat Yang Dinilai,
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.02 Lahat
dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M Mayor CKM NRP 11050022710978
 44.7

18.4

83.1

g karir, pelatihan, penghargaan,

n, atau hukuman untuk perbaikan
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
RUANGAN UGD RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 Lahat
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan Ka. Instalwatlan RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Kerja RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M
Posisi Kepala RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
Unit Organisasi RS Tk. IV 02.07.02 Lahat
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c
1. SIKAP KERJA 20% 12345 c = (JML b
/ 25) x a
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
0.192
Kerja sama 5
Komunikasi 4
JUMLAH 24
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345
Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung 4 0.480
jawabnya.
Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain 4
meliputi jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM 4
perawat dan tenaga lain
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah 5
dan jenisnya.
Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik & keperawatan
serta sarana dan prasarana di ruang perawatan. 5

Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan keperawatan di 5

ruangan dengan unit/bagian yang terkait dalam pelayanan di ruangan

Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan tenaga lain 5
meliputi petugas dinas, petugas libur, petugas on call atau petugas
pengganti dan jadwal cuti.
t

Lahat

TOTAL NILAI
d
d = c X 100

19.2

48.0
Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta didik/ 5
peserta pelatihan.

Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/ peserta 4

pelatihan
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan tenaga
lain yang berada di wilayah tanggung jawabnya 5

Mengelompokkan pasien di ruangan menurut kegawatan, 4

infeksi dan non infeksi untuk memudahkan pembinaan dan
pelaksanaan asuhan keperawatan.

Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan, 5

penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat keperawatan, alat
medik, obat dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap
pakai.
Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui
koordinasi dengan petugas terkait 5

Memeriksa dan meneliti pengisian daftar nama pasien yang 5

masuk ke ruangan.
Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan terhadap SPO,
standar pelayanan keperawatan. 5

Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu pelayanan

keperawatan dan patient safety 4

Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga 4

Melakukan supervisi pelaksanaan asuhan keperawatan 5
meliputi: pencatatan asuhan keperawatan, kepatuhan
terhadap standar profesi, kehadiran pegawai dan meneliti

Melaksanakan penilaian kinerja pegawai 4

Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila 4
ada pegawai yang bermasalah
Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan 4
asuhan keperawatan
Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan 4
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruangan 4
Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan 5
habis pakai
Menyusun laporan patient safety. 4
Jumlah 112
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
kepuasan pelanggan > 90 % 4
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60% 5
0.187
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
Jumlah 14
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa (:5) : > 95
Baik (:4) : 86 s/d 95
Cukup (:3) : 66 s/d 85
Kurang (:2) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (:1) : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan
Lahat, September 2023
Kepala Ruangan, Perawat Yang Dinilai,
Kepala Rumah Sakit Tk IV 02.07.02 Lahat
dr. Asep Tantula,Sp.PK,M.M Mayor CKM NRP 11050022710978
 18.7

86

at Yang Dinilai,

78