FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA GERAKAN PRAMUKAGUDEP 01.039 / 01.040

KWARRAN SUNGAILIAT TAHUN AJARAN 2015-2016

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Nama Orang Tua / Wali :
5. Pekerjaan Orang Tua :
6. Alamat Rumah :
7. Anak Ke : .............. Jumlah Saudara Pa=....... Pi = .........
8. Golongan Darah :
9. Sekolah : SD Negeri 3 Sungailiat
10. Bakat dan Hobby :
11. Hal lain yang perlu diperhatikan (Kebiasaan, Kesehatan dll)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
12 Pengalaman dalam Kepramukaan
Tahun ................................ Sebagai.....................................
Tahun................................. Sebagai ....................................
Tahun................................. Sebagai ....................................
13. Lain-lain
..............................................................................................
..............................................................................................

Sungailiat, Juli2015
Orang Tua / WaliPeserta

…………………. ………………….

Mengetahui,
Ka.Mabigus 01.039 / 01.040

Enung Nurbaeti, S.Pd

NTA.
Sungailiat,

Kepada Yth.

Ka. Mabigus 01.039 / 01.040

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada saudara, anak kami bernama .............................
usia ..... tahun, untuk mengikuti pendidikan kepramukaan dan menjadi anggota Gerakan Pramuka di
gugusdepan yang saudara pimpin. Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran disertai kesanggupan
kami untuk membayar iuran sebesar Rp. .................. setiap minggu / setiap pertemuan pramuka.

Atas kesediaan saudara menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.

Orang tua / Wali

.........................
 BUKU INDUK ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
GUDEP 01.039 / 01.040
KWARRAN SUNGAILIAT

No
Nama Lengkap Nama Pekerjaan
Tanda Tanggal Ketera
No Tempat & Agama Orang Orang Alamat
Anggo masuk ngan
Tanggal lahir Tua/Wali Tua/Wali
ta

....................., ......................2015
Ketua Gugus Depan

.....................................................
 PENERIMAAN DAN PENGELUARAN
UANG GUGUS DEPAN
BULAN : ...........................
Tanggal Uraian Nomor Penerimaan Pengeluaran Ketera
Bukti ngan

....................., ......................2014
Ketua Gugus Depan
 DAFTAR INVENTARIS GUGUSDEPAN

Cara/
Merk/ Jumlah Harga Kondisi/
No Nama Barang Kode Barang Tanggal
Type Barang Barang Keterangan
Pengadaan
1 BenderaMerahPutih 1 Rp. Baik
Tali
1 Rp. 05 Baik
2
40.000,- November
2014
3

....................., ......................2014
Ketua Gugus Depan

.....................................................
 BUKU TAMU GUGUSDEPAN 01.039 / 01.040
KWARRAN SUNGAILIAT

No Nama Alamat Jabatan Tujuan Saran/Pesan Paraf

....................., ......................2014
Ketua Gugus Depan

.....................................................
 LAPORAN SEMESTER
DATA DAN KEGIATAN GUGUSDEPAN

I. UMUM
1. Gugusdepan ..........................................................................................
2. Alamat ...................................................................................................
3. Tempat Berlatih .....................................................................................

II. KEANGGOTAAN
1. Orang Dewasa
a. Pembina Gugusdepan : .................... orang
b. Pembina dan Pembantu Pembina Siaga : .....................orang
c. Pembina dan Pembantu Pembina Penggalang : .................... orang
d. Pembina dan Pembantu Pembina Penegak : .................... orang
e. Pembina dan Pembantu Pembina Pandega : .................... orang

2. Peserta Didik
a. SIAGA
Calon .............Mula...............Bantu...............Tata................Garuda........................orang
b. PENGGALANG
Calon..............Ramu..............Rakit.................Terap.............Garuda.......................orang
c. PENEGAK
Tamu.............Bantara................Laksana.................Garuda..............orang
d. PANDEGA
Calon.............Pandega....................Garuda ......................orang

3. Laporan TKK
................................................................................zzzzzzzzzzz
III. KEGIATAN
1. Gugusdepan
2. Perindukan Siaga
3. Pasukan Penggalang
4. Ambalan Penegak
5. Racana Pandega

IV. KEUANGAN
1. Pemasukan .................
2. Pengluaran...................
3. Saldo.............................
Dukungan Kegiatan dilampirkan

....................., ......................2014
Ketua Gugus Depan

.....................................................
 CATATAN
PERISTIWA-PERISTIWA PENTING
LOGBOOK/BUKU HARIAN

Peristiwa, Ilustrasi, Gambar Tempelan/Foto

Waktu
Guntingan Berita DLL

....................., ......................2014
Ketua Gugus Depan

.....................................................
 PROGRAM KERJA TAHUNAN GUGUSDEPAN
................................ 20......./ 20........
I.

1. Siaga
a. Pencapaian SKU
Meningkatan Laitihan Pramuka Siaga dari Siaga :
1) Mula
2) Bantu
3) Tata
b. Pencapaian SKK :
Berusaha untuk pencapaian SKK 10 macam meliputi :
1) 2 macam SKK Agama
2) 2 macam SKK Patriotisme dan seni budaya
3) 2 macam SKK Ketangkasan dan Kesehatan
4) 2 macam SKK Keterampilan dan Tehnik Pembangunan
5) 2 macam SKK Sosial. Perikemanusiaan. Gotong royong, Ketertiban masyarakat, Perdamaian
dunia dan Lingkungan Hidup.
c. Menyiapakan siaga garuda (sesuai persyaratan)
d. Latihan Pemimpin Barung..................... 1 kali
e. Perkemahan Siang Hari ........................ 2 kali
f. Permainan Besar Siaga ......................... 1 kali
g. Bazaar Siaga ......................................... 1 kali

2. Penggalang
a. Pencapaian SKU
Meningkatan Latihan Pramuka Penggalang dari Penggalang :
1) Ramu
2) Rakit
3) Terap
b. Pencapaian SKK :
Berusaha untuk pencapaian SKK 10 macam meliputi :
1) 2 macam SKK Agama
2) 2 macam SKK Patriotisme dan seni budaya
4) 2 macam SKK Ketangkasan dan Kesehatan
5) 2 macam SKK Keterampilan dan Tehnik Pembangunan
6) 2 macam SKK Sosial. Perikemanusiaan. Gotong royong, Ketertiban masyarakat, Perdamaian
dunia dan Lingkungan Hidup.
3) Menyiapkan Penggalang garuda (sesuai persyaratan)
4) Latihan Pemimpin Regu ...................................... 1 kali
5) Perkemahan Sabtu/Minggu/dekat ........................ 4 kali
6) Perkemahan / Jauh ..................... ......................... 2 kali
7) Lomba Tingkat . 1 ................................................ 1 kali
8) Bakti Masyarakat ................................................. 2 kali

II. KEGIATAN BERSAMA ANTAR SANTUNAN DALAM GUGUSDEPAN

1. Ulang Tahun Gugusdepan
2. Hari-hari besar Agama dan hari-hari besar nasional
3. Bakti masyarakat di lingkungan dimana gugusdepan berada

III. BIDANG PENDIDIKAN ORANG DEWASA

1. Mengirimkan para pembina untuk mengikuti Kursus Pembina yang diselenggarakan oleh Kwarcab.
2. Mengirimkan para pembina untuk mengikuti pertemuan-pertemuan pembina yang diselenggarakan
oleh Kwarcab.

IV. BIDANG TANDA PENGHARGAAN

1. Sistim penghargaan dijalankan sebagaimana mestinya
2. TKK untuk Penegak dan Pandega harus disdesuaikan dengan kemajuan zaman.
V. BIDANG SARANA DAN ADMINISTRASI
Mengusahakan tersedianya :
1. Buku-buku dan pegangan pembina
2. Perlengkapan perindukan siaga
3. Perelengkapan poasukan penggalang
4. Sanggar bakti Gugusdepan
5. Papan nama gugusdepan, stempel surat dan perangkat buku-buku administrasi
6. Surat perijinan kegiatan sesuai dengan kebutuhan
7. Hrendaknya diusahakan asuransi

VI. BIDANG KEUANGAN

1. Rencana masukan :
a. Iuran anggota.........................................Rp
b. Sumbangan Manigus ............................Rp
Rp
2. Rencana Pengeluaran
a. Biaya kegiatan perindukan siaga .......................Rp
b. Biaya Kegiatan penggalang ...............................Rp
c. Biaya Kegiatan Gugus Depan ............................Rp
Rp
3. Usaha Dana
Kekurangan rencana biaya sejumlah Rp ................................ diupayakan dengan mengadakan
Usaha Dana

Sumber Usaha Dana (Jelaskan )

Ditetapkan oleh musyawarah di : .....................

Pada tanggal : .....................

Ketua Gugusdepan
 CATATAN PRIBADI ANGGOTA GUGUSDEPAN

1. Nama Lengkap : Nama kecil/panggilan :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Masuk Pramuka Tanggal :
5. Sifat baik yang perlu dikembangkan :
6. Sifat kurang baik yang dikurangi :
7. Kepemimpinan yang pernah :
dialami/diikuti
8. Peristiwa penting selama menjadi anggota :
Pramuka
9. Observasi terhadap pribadi anggota
- Kecerdasan :
- Gotong-royong :
- Disiplin :
- Kegembiraan :
- Suka menolong/membantu :
- Loyalitas :
- Kejujuran :
- Inisiatif :
- Kepribadian/mentalitas :
- kreatifitas :
- pengabdian :

PERISTIWA TANGGAL TEMPAT

Dilantik Siaga :
- menjadi Siaga Mula
- menjadi Siaga bantu
- menjadi siaga Tata
- menjadi Siaga Garuda

Dilantik penggalang :
- menjadi Penggalang Ramu
- menjadi Penggalang Rakit
- menjadi penggalang Terap
- menjadi Penggalang Garuda

10 Kegiatan Kepramukaan /kegiatan lain yang pernah diikuti

.
11 Penyakit/gangguan kesehatan yang pernah diderita
.
12 Mutasi anggota tanggal
.
 PROGRAM KERJA 4 BULAN PERINDUKAN SIAGA
BULAN ........................S.D ....................20....

No Kegiatan Bulan Jumlah keterangan

Siaga

Mengetahui ..................... , ...............20 ...

Ketua Gugusdepan Pembina
 PROGRAM LATIHAN MINGGUAN GUGUSDEPAN

No Waktu Kegiatan Sasaran Pencapaian Alat Petugas Acara Pengganti Ket.

SKU SKK

Mengetahui .................. , ............ 20 ..,

Ketua Gugusdepan ...........................................
DATA KEANGGOTAAN GUGUSDEPAN
SAMPAI DENGAN TANGGAL .........................
GUGUSDEPAN NOMOR : ................ KWARRAN .............. KWARCAB .............
ALAMAT .......................... No. TELP. ................................

I. PESERTA DIDIK
No Golongan Syarat Kecakapan Umum Syarat Kecakapan Garuda Ket
Khusus
1 Siaga Ca lon Mula Ban Tata
tu

2 Penggalang Calon Ra Ra Teraf Pur Mad Uta

mu kit wa ya ma

II. PEMBINA PRAMUKA

No Nama Lengkap Pr/ Tempat dan Tanggal Tugas Pendidikan Ket.

Lk Lahir Kepramukaan Pram Umum

III. MAJELIS PEMBIMBING

JABATAN
NO NAMA LENGKAP DI LUAR GERAKAN KETERAMPILAN
DI MABIGUS
PRAMUKA