REGISTRASI ANGGOTA

GUGUS DEPAN .....................................

1. Nama lengkap :
2. Tempat tanggal lahir : Pas foto
3. Agama :
3x4
4. Nama orang tua/wali :
5. Pekerjaan orang tua/wali :
6. Alamat rumah :
7. Anak ke : .......................... dari jumlah ...........orang
8. Golongan darah :
9. Sekolah :
10. Bakat dan hobi :
11. Hal yang perlu diperhatikan
a. Kebiasaan :
b. Kesehatan :
c. Bahasa yang dikuasai :
12. Pengalaman dalam kepramukaan
a. Tahun sebagai ...................................
b. Tahun sebagai ...................................
c. Tahun sebagai ..................................
13. Bagi peserta didik penyandang cacat (sebutkan jenisnya)
a. .......................................................................
b. .......................................................................

Mengetahui, ......................., .................................

Ka. Mabigus/ka.gudep pembina

(.......................................) (....................................................)
 CATATAN PRIBADI ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN.........................................
1. Nama lengkap :
2. Nama kecil/panggilan :
3. Tenpat tanggal lahir :
4. Agama :
5. Masuk pramuka tanggal :
6. Sifat baik yang perlu dikembangkan :
7. Sifat-sifat kurang baik yang perlu dikurangi :
8. Kegiatan kepemimpinan yang pernah di ikuti :
9. Observasi terhadap pribadi anggota
Nilai
No Sikap
Sangat baik Baik Cukup kurang
1. Kecerdasan
2. Gotong royong
3. Disiplin
4. Kegembiraan
5. Suka menolong
6. Loyalitas
7. Kejujuran
8. Inisiatif
9. Kepribadian/mentalitas
10. kreatifitas
11. pengabdian

10. Peristiwa-peristiwa penting selama menjadi anggota pramuka

No Peristiwa penting Tanggal Tempat
1. Menjadi siaga mula
Menjadi siaga bantu
Menjadi siaga tata
Menjadi siaga garuda

2. Dilantik/pindah golongan penggalang

Menjadi penggalang ramu
Menjadi penggalang rakit
Menjadi penggalang terap
Menjadi penggalang garuda

3 Pindah golongan penegak

Dilantik penegak
Menjadi penegak bantara
Menjadi penegak laksana
Menjadi penegak garuda

4 Naik golongan pandega

selesai menjadi pandega usia 25 tahun
11. Kegiatan kepramukaan/ kegiatan lain yang pernah diikuti
No Nama kegiatan Tanggal tempat

12. Penyakit /gangguan kesehatan yang pernah diderita

................................................................................................................
.................................................................................................................
13. Mutasi anggota tanggal ..........................................................
 PRESENSI LATIHAN
TAHUN PROGRAM ...................................

BARUNG/REGU/SANGGA ..............................
GUDEP ...........................................

N
NAMA JABATAN BULAN....... BULAN........ BULAN........ KET
O
1. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Paraf pembina

PEMBINA GUDEP PINRUNG/PINRU/PINSA

..................................... ..................................................
 DAFTAR INDUK ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN ..................................................
PANGKALAN ...........................................................

Nomor tanda Tempat dan tgl Nama orang Pekerjaan orang

NO Nama lengkap Agama Alamat rumah Tanggal masuk
anggota lahir tua/wali tua/wali

............................................., .............................
Pembina gudep

....................................................
 CATATAN PERISTIWA-PERISTIWA PENTING
(LOG BOOK)
GUGUS DEPAN ..............................
PANGKALAN ..................................
PERISTIWA, ILUSTRASI,GAMBAR,TEMPELAN,
WAKTU
GUNTINGAN BERITA
 INVENTARIS
GUGUS DEPAN ........................................
PANGKALAN ............................................
CARA/TGL KONDISI/
JUMLAH BARANG HARGA (Rp)
PENGADAAN KETERANGAN

................................, ..............................
BENDAHARA GUDEP/PEMBINA

(.............................................)
 DAFTAR IURAN ANGGOTA
TAHUN PROGRAM .........................................

BARUNG/REGU/SANGGA .............................. BULAN ...............................

GUDEP ........................

Besarnya iuan (RP) Per minggu Jumlah Ket

No Nama Jabatan
1 2 3 4 5

Pembina Gudep ..........................,..........................

........................................ ...........................................
 ADMINISTRASI DANA DAN KEUANGAN SATUAN
PENERIMAAN DAN PENGELUARAN UANG
GUGUS DEPAN ........................................
PANGKALAN ............................................
NO. PENERIMAAN PENGELUARAN
TGL URAIAN KETERANGAN
BUKTI (Rp) (Rp)

Mengetahui, ......................., ..............................

Ka. Mabigus/ka. Gudep bendahara gudep/pembina

(..................................) (.............................................)
 REGISTRASI PEMBINA DAN MAJELIS PEMBIMBING
GUGUS DEPAN......................................
PANGKALAN .........................................

1. Nama lengkap :
2. Tempat,tgl lahir :
3. Alamat, No.HP :
4. Jabatan dalam
a. Masyarakat/pemerintah :
b. Mabi/gudep :
5. Agama :
6. Statu perkawinan :
7. Pendidikan kepramukaan yang diikuti
Jenjang pendidikan No.
No Tahun Tempat
kepramukaan Sertifikat/ijazah
1. Kursus Orientasi
2. KMD
3. KML
4. KPD
5. KPL

8. Pendidikan Formal
Jenjang pendidikan
No Tahun Tempat No.ijazah
formal
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. S.1
5. S.2
6. S.3

Mengetahui, ...........................,....................
Ka. Mabigus/ka.gudep pembina

(......................................) (.......................................)
 CATATAN NOTULEN RAPAT/RISALAH RAPAT

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Yang hadir :
Acara : 1. ............................
2. .............................
3. dst....

No Permasalahan Pemecahan keterangan

1.

2.

3.

4.

Mengetahui, .........................,.......................
Ka. Mabigus/kagudep pembina

(................................) (..................................)
 FORMULIR PELAKSANAAN KEGIATAN

GUGUS DEPAN :
PANGKALAN :
ALAMAT :

KEGIATAN :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
WAKTU DAN TEMPAT:
Hari/tanggal : ..........................................................................
Pukul : .......................... s.d ..........................................
Tempat : ...........................................................................
Biaya :
Kas : Rp...........................................................................
Sumbangan anggota : Rp............................................................................
Sumbangan pihak lain: Rp............................................................................
Jumlah : Rp............................................................................

Alat/perlengkapan yang dipergunakan

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Kekuatan jumlah peserta yang hadir :

Jumlah
Pasukan
Regu Regu Regu Regu

Ket. Lainnya :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
 AGENDA VERBAL DAN EKSPEDISI SURAT MENYURAT
TAHUN PROGRAM .......................................

KODE ARSIP
LAMPIRAN PENERIMA SURAT KET.

AGENDA KEGIATAN PRAMUKA

 TAHUN PROGRAM .......................
GUGUS DEPAN .............................
Foto Tanda
No Hari,tanggal Nama kegiatan Uraian Pelaksanaan
kegiatan tangan

PROGRAM KERJA GUGUS DEPAN

 TAHUN ........................................
GUGUS DEPAN ............................
PANGKALAN ...............................
I. BIDANG KEGIATAN DAN LATIHAN PESERTA DIDIK
1. SIAGA
a. Pencapaian SKU
Meningkatkan latihan pramuka siaga dari jenjang siaga :
1. Mula
2. Bantu
3. Tata
b. Pencapaian SKK
Berusaha untuk mencapai SKK 10 macammeliputi :
1. 2 macam SKK bidang agama,mental,moral,spiritual,pembentukan pribadi dan watak
2. 2 macam SKK Patriotisme dan budaya
3. 2 macam SKK ketangkasan dan kesehatan
4. 2 macam SKK bidang keterampilan dan teknik pembangunan.
5. 2 macam skk bidang sosial,perikemanusiaan, gotong royong, ketertiban masyarakat,
perdamian dunia dan lingkungan hidup.
c. Menyiapkan siaga garuda
Menyiapkan siaga garuda sesuai dengan persyaratan yang berlaku
d. Latihan pemimpin barung ........................................... kali
e. Perkemahan satu hari (persari).................................... kali
f. Permainan besar siaga ................................................. kali
g. Bazar siaga ................................................................... kali
h. Kegiatan mengikuti di kwarran,kwarcab

2. Penggalang
a. Pencapaian SKU
Meningkatkan latihan pramuka penggalang dari jenjang penggalang :
1. Ramu
2. rakit
3. terap
b. Pencapaian SKK
Berusaha untuk mencapai SKK 10 macammeliputi :
1. 2 macam SKK bidang agama,mental,moral,spiritual,pembentukan pribadi dan watak
2. 2 macam SKK Patriotisme dan budaya
3. 2 macam SKK ketangkasan dan kesehatan
4. 2 macam skk bidang keterampilan dan teknik pembangunan
5. 2 macam skk bidang sosial,perikemanusiaan, gotong royong, ketertiban masyarakat,
perdamian dunia dan lingkungan hidup.
c. Menyiapkan penggalang garuda sesuai dengan persyaratan yang berlaku
d. Gladian Pimpinan Regu ....................kali
e. Perkemahan sabtu minggu .............. kali
f. Jambore ranting ............................... kali
g. Jambore cabang ............................... kali
h. Jambore nasional ............................. kali
i. Lomba tingkat I (gudep)................................ kali
j. Lomba tingkat II (kwarran)............................... kali
k. Lomba tingkat III (kwarcab)............................... kali
l. Lomba tingkat IV (Kwarda) ............................... kali
m. Bakti masyarakat .............................................. kali
 3. Penegak
a. Pencapaian SKU
Meningkatkan latihan pramuka penggalang dari jenjang penggalang :
1. Bantara
2. Laksana
b. Pencapaian SKK
Berusaha untuk mencapai SKK 10 macammeliputi :
1. 2 macam SKK bidang agama,mental,moral,spiritual,pembentukan pribadi dan watak
2. 2 macam SKK Patriotisme dan budaya
3. 2 macam SKK ketangkasan dan kesehatan
4. 2 macam skk bidang keterampilan dan teknik pembangunan
5. 2 macam skk bidang sosial,perikemanusiaan, gotong royong, ketertiban masyarakat,
perdamian dunia dan lingkungan hidup.
c. Menyiapkan penegak garuda
Menyiapkan penegak garuda dengan syarat yang berlaku
d. Gladian pimpinan sangga .................. kali
e. Pengembaraan ................................. kali
f. Perkemahan jusami .......................... kali
g. Raimuna cabang ............................... kali
h. Raimuna nasional ............................. kali
i. Jota joti ............................................. kali
j. Perkemahan bakti/bakti masyarakat ....... kali
k. Lomba ( gudep/kwarran/kwarcab/kwarda/kwarnas)
l. Haiking ............................................. kali

II. KEGIATAN BERSAMA ANTAR SATUAN GUGUS DEPAN

1. Ulang tahun gugus depan
2. Hari-hari besar agama dan hari-hari besar nasional
3. Bakti masyarakat di lingkungan gugus depan berada

III. BIDANG PENDIDIKAN ORANG DEWASA

1. Mengirimkan para pembina untuk mengikuti kursus pemina yang diselenggarakan oleh
kwarran/kwarcab/kwarda
2. Mengirimkan pembina untuk mengikuti pertemuan-pertemuan pembina yang diselenggarkan
oleh kwartir.
IV. BIDANG TANDA PENGHARGAAN
1. Sistem penghargaan diselenggarakan sebagaimana mestinya
2. TKK untuk harus disesuaikan dengan kemajuan zaman
V. BIDANG SARANA DAN ADMINISTRASI
Mengusahakan tersedianya :
1. Buku-buku pegangan pembina
2. Perlengkapan perindukan siaga/penggalang/penegak
3. Sanggar bakti gugus depan
4. Papan nama gugus depan
5. Stempel gugus depan
6. Perangkat administrasi
7. Surat perijinan kegiatan sesuai dengan kebutuhan
8. Hendaknya diusahakan asuransi

VI. BIDANG KEUANGAN

1. Rencana pemasukan
a. Iuran anggota : Rp. .......................................
b. Sumbangan mabigus : Rp. .......................................
c. Sumbangan masyarakat : Rp. .......................................
Jumlah : Rp. .......................................
2. Rencana pengeluaran
a. Biaya perindukan siaga : Rp. ......................................
b. Biaya pasukan penggalang : RP. ......................................
c. Biaya ambalan penegak : Rp. .....................................
d. Biaya kegiatan gugus depan : Rp. ......................................
Jumlah : Rp. ......................................
3. Usaha dana
Kekurangan rencana biaya Rp .......................................... diupayakan mengajukan usaha dana
Sumber dana : 1. ............................................ target Rp. ............................................
2.............................................. target Rp. ............................................
3.............................................. target Rp. ............................................

Mengetahui, .............................., ...............................

Ka. Mabigus ketua gugus depan

(.................................) (............................................)

PROGRAM KERJA SEMESTER 1 PERINDUKAN SIAGA

 GUGUS DEPAN .............................................
PANGKALAN ................................................
BULAN .................................S.D ....................................
TAHUN PROGRAM

Bulan Jumlah
No Kegiatan Ket.
1 2 3 4 5 6 siaga
1. Latihan mencapai sku siaga mula
2. Ujian sku siaga mula
3. Pelantikan siaga mula
4. Latihan mencapai siaga bantu
5. Ujian sku siaga bantu
6. Kenaikan tingkat menjadi siaga bantu
7. Latihan siaga tata
8. Ujian sku siaga tata
9. Kenaikan tingkat menjadi siaga tata
10. Latihan dan ujian SKK :
-
-
-
-
-
11. Menyiapkan siaga garuda
12. Kenaikan siaga ke gol. Penggalang
13. Perkemahan satu hari (persari)
14. Permainan besar siaga
15. Bazar siaga
16 Kegiatan lainnya :
-
-

Mengetahui, ............................,............................
Ka. Mabigus pembina

(........................................) (........................)

PROGRAM KERJA SEMESTER 1 PASUKAN PENGGALANG

 GUGUS DEPAN .............................................
PANGKALAN ................................................
BULAN .................................S.D ....................................
TAHUN PROGRAM

Bulan Jumlah
No Kegiatan Ket.
1 2 3 4 5 6 siaga
1. Penerimaan kenaikan gol dari siaga ke gol
penggalang
2. Latihan sku penggalang ramu
3. Ujian sku penggalang ramu
4. Pelantikan penggalang ramu
5. Latihan sku penggalang rakit
6. Ujian sku penggalang rakit
7. Kenaikan tingkat menjadi penggalang rakit
8. Latihan sku penggalang terap
9. Ujian sku penggalang terap
10. Kenaikan tingkat menjadi penggalang terap
11. Latihan dan ujian skk
-
-
-
-
12. Menyiapkan penggalang garuda
13. Kenaikan Penggalang ke golongan penegak
14. Gladian Pimpinan Regu
15. Perkemahan sabtu minggu
16. Jambore ranting
17 Jambore cabang
18. Jambore nasional
19. Lomba tingkat I (gudep)
20. Lomba tingkat II (kwarran)
21. Lomba tingkat III (kwarcab)
22. Lomba tingkat IV (Kwarda)
23. Bakti masyarakat
24. Kegiatan lain
-
-

Mengetahui, ............................,............................
Ka. Mabigus pembina

(........................................) (........................)

PROGRAM KERJA SEMESTER 1 AMBALAN PENEGAK

 GUGUS DEPAN .............................................
PANGKALAN ................................................
BULAN .................................S.D ....................................
TAHUN PROGRAM
Bulan Jumlah
No Kegiatan Ket.
1 2 3 4 5 6 siaga
1. Penerimaan penggalang menjadi tamu
penegak
2. Latihan SKU penegak
3. Pelantikan penegak
4. Latihan sku penegak bantara
5. Ujian sku penegak bantara
6. Kenaikan tingkat menjadi penegak bantara
7. Latihan sku penegak laksana
8. Ujian sku penegak laksana
9. Kenaikan tingkat menjadi penegak laksana
10. Latihan dan ujian SKK :
-
-
-
-
-
11. Menyiapkan penegak garuda
12. Kenaikan penegak ke gol. Pandega
13. Gladian pimpinan sangga
14. Pengembaraan
15. Perkemahan jusami
16 Raimuna cabang
17. Raimuna nasional
18. Perkemahan wirakarya
19. peransaka
20. Jota joti
21. Perkemahan bakti masyarakat
22. Lomba
(gudep/kwarran/kwarcab/kwarda/kwarnas)

23. haiking
24. Perkemahan gema muhammadiyah plg
25. Perkemahan sandi yudha unsri palembang

Mengetahui, ............................,............................
Ka. Mabigus pembina

(........................................) (........................)
 PROGRAM LATIHAN MINGGUAN
GUGUS DEPAN...................................
PANGKALAN ......................................
PENCAPAIAN ACARA SELINGAN/
NO WAKTU KEGIATAN SASARAN ALAT PETUGAS KET.
SKU SKK PENGGANTI

Mengetahui, ................................., ..........................

Ka. Gudep/pembina pembina/pratama/pradana

(....................................) (..........................................)
 AGENDA SURAT MASUK

TANGGAL
NO PERIHAL KETERANGAN LAMPIRAN
NOMOR SURAT

AGENDA SURAT KELUAR

TANGGA
NOMOR SURAT KEPADA PERIHAL KETERANGAN
L
 AGENDA LAPORAN KEGIATAN

TANGGA NOMOR KEPADA PERIHAL KETERANGAN

L

BUKU TAMU

NO NAMA ALAMAT JABATAN TUJUAN SARAN/PESAN PARAF

 PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA
Kursus/tahun Gol. Kemahiran
No Nama pembina SHB
BK OK KMD KML S G T D
1
2
3
Ket. BK (Belum Kursus). OK (Orientasi Kepramukaa).

DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA

No Nama pembina Kursus kepramukaan lainnya Tingkat sebagai

Ket. Dilampirkan dengan ijazah dan sertifikat kegiatan pramuka

PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG

PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

Tingkat partisipasi
NO Kegiatan gugus depan
Peserta Pelaksana narasumber
1. Kecamatan
2. Kabupaten/kota
3. Provinsi
4. Nasional
5. Internasional
Ket. Dibuktikan dengan SK/Piagam/Sertifikat

PENGHARGAAN DAN PRESTASI GUGUS DEPAN

No Jenis penghargaan Pemberi penghargaan Tingkat Tahun

Ket. Penghargaan/prestasi gudep tingkat ranting/cabang/daerah/nasional dan gudep tergiat

Dibuktikan dengan piagam/sertifikat/foto kegiatan
 SARANA PRASARANA GUGUS DEPAN
1. SANGGAR GUGUS DEPAN
2. PAPAN GUGUS DEPAN
3. STRUKTUR ORGANISASI MABI/GUDEP
4. CAP PRAMUKA (Mabigus/gudep putra dan putri)
5. BENDERA MERAH PUTIH
6. BENDERA GUGUS DEPAN WOSM/PRAMUKA
7. BENDERA SEMAPORE (penggalang/penegak)
8. BENDERA MORSE (penggalang/penegak)
9. TEKS DWI DARMA (siaga), SANDI AMBALAN (Penegak)
10. PELUIT PRAMUKA (bukan lepri)
11. TONGKAT PRAMUKA
12. TALI
13. KOMPAS (penggalang/penegak)
14. PETA TOPOGRAFI (penggalang/penegak)
15. TENDA BARUNG/REGU/SANGGA
16. ALAT KEBERSIHAN
17. ALAT DAN KOTAK P3K
18. KOTAK PERINDUKAN (Siaga)
19. KANTONG BARUNG (Siaga)
20. ALAT DAPUR LENGKAP DENGAN BOX PENYIMPANANNYA (penggalang/penegak)
21. PERPUSTAKAAN DAN BUKU-BUKU KEPRAMUKAAN.

( catatan: semua dibuat satuan terpisah antara putra dan putri )