Sp3l-Pengajuan Pensiun Lanjutan
Sp3l-Pengajuan Pensiun Lanjutan
Sp3l-Pengajuan Pensiun Lanjutan
KELENGKAPAN PEMBAYARAN
PENGAJUAN PENSIUN LANJUTAN (SP3L)
Mengisi Formulir
Formulir Surat keterangan Perwalian bagi Anak (Penerima Pensiun) yang usia
4 1 Lembar
kurang dari 18 Tahun (SP3L Pensiun Yatim/Piatu)
Melampirkan
CATATAN
Nama L/P
NIP/NIK/NRP/NPV Notas
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kota/Kabupaten No.KTP
Nomor telepon/HP
Nama L/P
NIP/NIK/NRP/NPV
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :
Kantor POS
BANK /GIRO
No. Rekening
N P W P
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :
……………………………………………………… di PT BANK/GIRO : ………………………………………………………………………. untuk mengembalikan
Seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
Yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO).
Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada Negara / PT TASPEN (PERSERO) dan
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
………………….…,Tanggal……………………………………. 20…..
PEMOHON
materai
…………………………..………………………………...
Nama Jelas (tanda tangan / cap tiga jari tangan kiri)
CATATAN :
*) Pilih sesuai Jenis Klim
Formulir diisi lengkap dan benar
Apabila pembayaran pensiun bulanan melalui Bank / Rekening disertai Materai Rp. 6.000,-
Nomor Telelpon/Hp, NPWP, Dan Informasi Kantor Bayar Wajib Diisi Lengkap
Tempat dan Tanggal harap diisi
Harap dikirim kembali segera ke
PT TASPEN (PERSERO) dengan amplop
Terlampir dan perangko telah dibayar oleh
SPTB
PT TASPEN (PERSERO)
Keterangan Jumlah Keluarga tersebut diatas adalah benar dan kami turut bertanggung jawab :
………………………,Tanggal……………………………………
Saksi I Nama : Saksi II Nama : Yang menerangkan
Pekerjaan : Pekerjaan : Tanda tangan atau cap tiga jari tengah
Alamat : Alamat : Tangan kiri
Telepon : Telepon :
Tanda tangan : Tanda tangan :
(…..……………………………….………..)
Diisi oleh Pamong Praja :
Camat/ Lurah / Kepala Desa :
1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar-benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam Surat Keputusan tersebut diatas
dan pada hari ini M A S I H H I D U P
2. Keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan disesuaikan dengan bukti-bukti yang sah
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Harap melampirkan fotocopy KTP dan fotocopy Kartu Keluarga
………………………. Tanggal………………………………………….
Disahkan oleh :
Lurah / Kepala Desa
Pasfoto
3 X4
………………………………………………
Nama Jelas, Tanda Tangan & Cap
- * ) Coret yang tidak perlu
- **) Diisi oleh Lurah / Kepala Desa
Pengesah serendah rendahnya oleh Lurah / Kepala Desa ( tidak boleh Sekretaris / atas nama )
Hanya boleh memberi pengesahan jika pemohon betul berada di daerahnya
Pada pasfoto yang bersangkutan (pensiunan) dikenakan / dibubuhi cap lurah / Kepala Desa
Tempat dan Tanggal harap diisi
PT TASPEN (PERSERO) JL. Prof. M. Yamin NO. 21 Palu 94117 Telp. 0451-451746, Fax. 0451-425137
Website:www.taspen.com-email :[email protected]
P E R H A T I A N !!
1. KETERANGAN PENGESAHAN KELUARGA INI MEMPUNYAI AKIBAT KEUANGAN NEGARA
2. PEJABAT YANG MENGESAHKAN DAFTAR KELUARGA INI TURUT BERTANGGUNG JAWAB DAN DIKENAKAN TUNTUTAN GANTI
RUGI SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU APABILA TIMBUL KERUGIAN NEGARA AKIBAT PEMBERIAN KETERANGAN
YANG TIDAK BENAR
SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN
PENS. 13
Adalah benar warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal dialamat tersebut diatas dan sesuai catatan pada kartu
keluarga hingga saat ini masih berstatus Janda / Duda yang sah dari :
Almarhum / almarhumah semasa hidupnya terakhir sebagai penerima dari Departemen / Instansi
……………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
….………….,Tanggal………………………… 20……
LURAH/KEPALA DESA
……………………………………
Nama jelas,Tanda tangan & Cap
Catatan :
Tulis dengan Huruf Cetak Dan Diisi Lengkap
*) Coret yang tidak perlu
**) isi salah satu yang diinginkan
• Pengesah serendah rendahnya oleh Lurah / Kepala Desa ( tidak boleh Sekretaris / atas nama )
• Tempat dan Tanggal harap diisi
PT TASPEN (PERSERO) JL. Prof. M. Yamin NO. 21 Palu 94117 Telp. 0451-451746, Fax. 0451-425137
Website:www.taspen.com-email :[email protected]
P E R H A T I A N !!
1. SURAT KETERANGAN KEJANDAAN/KEDUDAAN INI MEMPUNYAI AKIBAT KEUANGAN NEGARA
2. PEJABAT YANG MENGESAHKAN DAFTAR KELUARGA INI TURUT BERTANGGUNG JAWAB DAN DIKENAKAN TUNTUTAN GANTI
RUGI SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU APABILA TIMBUL KERUGIAN NEGARA AKIBAT PEMBERIAN KETERANGAN
YANG TIDAK BENAR
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
ALAMAT :
SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH MENIKAH DAN BELUM BEKERJA
Nomor : ……………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Nama : ……………………………………
Janda/Duda Alm. : ……………………………………
NIP/Notas : ……………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Perlu kami sampaikan bahwa anak tersebut diatas benar penduduk kami yang beralamat ditempat
tersebut dan sampai saat ini :
Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………………………
NIP. ………………………………………………………
Nama jelas, Tanda tangan & Cap dinas
PT TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG PALU
Jl. Prof. M. yamin No. 21, Palu 94117
Sulawesi Tengah
Telp. 0451-451746, Fax. 0451-425137
Dikarenakan anak-anak tersebut belum dewasa/belum berusia 18 tahun, maka orang tua/saudara
kandung dari anak-anak tersebut diatas di tunjuk sebagai WALI PENGAMPU untuk menerima
pensiun dari Almarhum/Almarhumah :
Nama : ……………………………………
Janda/Duda Alm. : ……………………………………
NIP/Notas : ……………………………………
Skep Pensiun dari : ……………………………………
Nomor : …………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………………………………………
NIP. ………………………………………………………
CONTOH PENGISIAN FPP