Form Permintaan Pembayaran
Form Permintaan Pembayaran
Form Permintaan Pembayaran
B. PEMOHON / PESERTA
Nama L / P *)
Nip/Nik/Nrp/Npv Notas
Alamat
No Telepon / HP
Nip/Nik/Nrp/Npv
No. Rekening
E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( Bagi Penerima Pensiun Rangkap )
NPWP
F. PERNYATAAN / KUASA *)
Mengingat pembayaran pensiun saya dilaksanakan melalui rekening tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT Taspen ( Persero ) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :
…………………...………..….……..………di PT. BANK / GIRO:….…...…...……………………………Untuk Mengembalikan
Seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT Taspen (Persero).
Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT Taspen ( Persero)
dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
…….…..……………………………….,20…
PEMOHON
*)
(………..………………………………………..)
Nama Jelas, Tanda Tangan / Cap Tiga Jari Tengah Kiri