SISTEM INFORMASI KESEHATAN

“ TEKNIK PELAKSANAAN SBAR”

Dosen pengampuh : “ Arta Marisi Dame, S.Kep., Ns., M,Kep”

Disuusn oleh :
Kelompok 2
SI keperawatan II/A
ADINDA MAHFIRANDA (2214201004)
AGNES THERESIA (2214201006)
DAIRA YONANDA PUTRY (2214201009)
MUTINISCA TAFONAO (2214201026)
M. ARY IKHSAN (2214201021)
ADELIA ARPAH RAMADHAN RITONGA (2214201002)

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

PROGAM STUDI S I KEPERAWATAN
T.A 2023/2024
Kasus 1

Tanggal 18 November 2014

Tn. Agus A umur 25 tahun tanggal lahir 8 Agustus 1989

Alamat Baitussalam Aceh Besar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk dari IGD tanggal 18 November 2014 dengan keluhan sakit kepala dan pusing. Sakit
kepala dirasakan oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu.Pasien mual dan muntah. Mual dirasakan saat
pasien bangun dari posisi tidur dan muntah terjadi 2 (dua) kali. Pasien juga merasakan nyeri pinggang
menjalar hingga kekaki dan kaki terasa panas.

Hasil pemeriksaan fisik

TD : 110/70 mmHg
HR : 87x/menit
RR : 23 x/mmenit
T : 36, 7C

Nyeri Kepala
Skala nyeri 5 – 6 (skala numerik) durasi 5 – 10 menit. Frekuensi sering. Nyeri hilang bila minum obat
dan istirahat
Nyeri pinggang
Skala nyeri 5 (skala numerik) durasi 10 menit frekuensi sering. Nyeri hilang dengan mengatur posisi
tidur.

Kesadaran : compos mentis,

Pucat (-),Ikterik (-)
BJ 1> Bj II. Bising jantung (-)
GCS : E4M6V5
Pupil Isokor, diameter 3mm/3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+)
TRM :tanda Rangsang Meningeal (-)
NC : dbn
Motorik : 5555 5555
5555 5555
Sensorik : dbn
Reflek fisiologis : Positif
Reflek Patologis : Negatif
Pengkajian resiko dekubitus skor 18 (Resiko rendah)
Penilaian status fungsional : 12 (ketergantungan ringan)

Dx medis : Cephalgia akut→ DPJP : dr. Syahrul, Sp.S

Therapy dari IGD
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam
- Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam
- Injeksi ceftriaxone 1 gram/12 jam
Planing dari IGD :
Cek Lab dan CT Scan Kepala.
Hasil
Hb : 15,7 gr/dL Trombosit : 289
103U/L
Ht : 45 % Creatinin : 1
mg/dL
Leukosit : 6,3 103/mm3 Ureum : 21
mg/dL
Eritrosit : 5,4 106/mm3 Gula Darah Sewaktu : 120
mg/dL
CT Scan Kepala belum dilakukan
Diagnosa Keperawatan :Nyeri
LAKUKAN SBAR SAAT MELAKUKAN RODE KEPERAWATAN

NERS STATION

Kepala ruangan : assalamualaikun wr.wb dan selamat pagi semuanya, untuk tim pagi sudah lengkap
anggotanya?
Tim pagi: sudah lengkap bu
kepala ruangan : untuk tim malam sudah lengkap juga anggotanya?
Tim malam : sudah bu
Kepala ruangan : baiklah, kita akan melakukan hand over dari shift malam ke shift pagi, sebelum itu
ada baiknya kita berdoa menurut ajaran agama dan kepercayaan kita masing masing, beroda dimulai
……… beroda selesai, baiklah untuk tim malam dipersilahkanntuk melaporkan kondisi pasien.
Tim malam: baiklah saya akan melaporkan keadaan pasien diruang anggrek.
S (situation) : pasien tersebut Bernama Tn. A (25 thn) tanggal lahirnya 8 agustus 1989, masuk karen
sore dari IGD tanggal 18 november 2014 pukul 18.00 wib, DPJP dr. Syahrul Sp.S. pasien di diagnose
medis cephalgia akut. Dengan keluhan sakit kepala dan pusing. Masalah keperawatan yang muncul
adalah nyeri.

b. (backround) : kemudian pasien punya Riwayat sakit kepala sejak 2 bulan lalu. Pasien juga mual
dan muntah. Pasien mual pada saat bangun dari posisi tidur. Keimudian muntah terjadi 2 kali. Pasien
jug amerasakan nheri pinggang menjalar hingga kaki dan kaki terasa panas.
Dari IGD terapi :
UVFDRL 20 gtt/menit
Injeksi ratidin 1 ampul/12 jam
Injeksi kalmetason 1 ampul/8 jam
Inejaksi ceftriaxone 1 gram/12 jam
Kemudian hasil pemeriksaan labolatorium yakni:
Hb : 15,7 gr/dl Trombosit : 289 10³U/L
Ht : 45 % creatinine : 1 mg/dL
Leukosit : 6,310³/mm³ Ureum : 21 mg/dL
Eritrosit : 5,4106/mm3 gula darah sewaktu : 120 mgl/dL
A (assessment) pasien memiliki kesadaran compos mentis, pucat (-), ikretik (-), BJ II, bising jantung
(-), GCS : E4M4V, pupil isokor, diameter 3mm/3mm, RCL (+/+ ),RTCL (+/+), TRM : tanda
rangsangan meninggal (-), Nc : dbn, motoric : 5555, sensorik : dbn, reflek fisiologis: positif, reflek
patologis : negatif, pengkajian resiko decubitus skor 18 ( resiko rendah), penilaian status fungsional:
12 ( ketergantungan ringan )
Kemudian hasil pemeriksaan fisik yaitu:
TD : 110/70 mmHg
HR : 87 x/ menit
T : 36,7⸰C
Skala nyeri kepala pasien adalah 5-6 ( skala numerik) dengan durasi 5-1- menit dan frekuensinya
seiring sedangkan skala neri pinggang adalah 5 ( skala numerik) durasi selaa 10 menit dengan
frekuensi sering nyeri hilang bila minum obat, istirahat, dan mengatur posisi tidur.

R(Rekomendasi) : mengkaji nyeri Kembali, melakukan CT scan kepala yang belum dilakukan, dan
tanyakan pada dokter untuk planning selanjutnya. Lanjutkan intervensi.
Kepala ruangan : baiklah terimakasih untuk penjelasannya, nah tim pagi, ada yang kurang jelas?
Tim pagi : sudah cukup jelas bu
Kepala ruangan : baiklah jika tidak ada,kita ke ruangan pasien sekarang untuk melihat keadaan umum
pasien tersebut

DI KAMAR PASIEN
Kepala ruangan ; selamat pagi bapal, ibu. Kami sedang operan shift, jadi penanggung jawab kamar
pagi ini adalah suster A ya pak
Tn A : baik sus
Tim pagi : halo bapak, gimana kabarnya ? masih terasa nyeri dan pusingnya?
Tn A : masih lumayan sus
Tim pagi : baik pak, nanti pukul 10.00 kita CT Scan ya pak
Tn A : baik sus
Tim pagi : baik pak, buk, kami permisi dulu, selamat pagi

NERS STATION
Ketua ruangan : terimakasih atas kerja samanya, semoga apa yang kita kerjakan hari ini berjalan
dengan lancer dan kita pun diberikan kemudahan. Baiklah, gand over kita sudah selesai, saya tutup
dengan assalamualaikum wr wb dan selamat pagi untuk kita semua.