S. Ket. Tempat Tinggal

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN CIRACAP
KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Cipaku-Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176 Jawa Barat
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Kt / 2014
Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMAD TAUFIK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 05-03-1994
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Citarate RT. 016 RW. 00 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.
Nama diatas adalah benar beralmat sebagai mana tersebut diatas, untuk selanjutnya kami
sampaikan bahwa orang tersebut sekarang bekerja dan tinggal di Kp. Citarate RT. 016 / 004 Desa
Ujunggenteng Kec. Ciracap Kab. Sukabumi, surat Keterangan ini berlaku selama 3 (Tiga) Bulan
terhitung sejak di terbitkannya surat Keterangan Tinggal ini.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Ujunggenteng, 26 Juli 2014

Kepala Desa Ujunggenteng
UNANG RUSYANA
KECAMATAN CIRACAP KABUPATEN SUKABUMI
SURAT KETERANGAN DOMISLI

Nomor : 140 / / Ket. / 2023

menerangkan bahwa :
Nama : MADKARTA
Nik :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Sukabumi, 08-02-1938
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp.Citarate RT.14/03 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
Nama tersebut adalah benar Semasa Hidupnya Warga Desa Ujunggenteng Kecmatan
Ciracap Kabupaten Sukabumi, dan bertempat tinggal sebagai mana alamat tersebut di atas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang berwajib
menjadi tahu untuk dijadikan bahan sebagai mana mestinya.

SAHID SIAM,S.Pd
KECAMATAN CIRACAP
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : 470 / / KT / 2014

menerangkan bahwa :
Nama : SUKARMIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi,25-07-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Sidomukti RT. 26 RW. 06 Desa Ujung Genteng
Adapun nama tersebut di atas adalah benar Penduduk Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi dan bertempat tinggal sesuai dengan keterangan
di atas.
menjadi tahu untuk dijadikan bahan seperlunya.
Ujunggenteng,28 Januari 2014

H.MUHAMAD IRAN
KECAMATAN CIRACAP
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /KT/2011
Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa
:
NIK : 3202260906880002
Nama : SUDIRMAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 09-06-1988
Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja
Alamat : Kp. Cipaku RT. 006 RW. 002 Desa Ujunggenteng
Yang bersangkutan di atas adalah benar Warga Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten
Sukabumi dan bertempat tinggal sesuai dengan keterangan di atas. Kemudian untuk selanjutnya perlu kami
sampaikan bahwa yang bersangkutan sesuai catatan yang ada di kantor kami pada saat ini statusnya BELUM
KAWIN.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang berwajib menjadi tahu untuk
dijadikan bahan seperlunya.
Ujunggenteng, 20-10-2011
H. MOHAMAD IRAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /KT/2011

menerangkan bahwa :
NIK : 3202264205920002
Nama : SELI MEILANI
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 04-05-1992
Pekerjaan : Tidak/Belum Bekerja
Alamat : Kp. Kalapa Condong RT. 005 RW. 002 Desa Ujunggenteng
Yang bersangkutan di atas adalah benar Warga Desa Ujunggenteng Kecamatan
Ciracap Kabupaten Sukabumi dan bertempat tinggal sesuai dengan keterangan di atas.
Kemudian untuk selanjutnya perlu kami sampaikan bahwa yang bersangkutan pada saat ini
statusnya BELUM KAWIN.
Mengetahui, a.n. Kepala Desa Ujunggenteng
Kepala KUA Kec. Ciracap Sekretaris Desa,
.............................................. HAMALI
KECAMATAN CIRACAP
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TGL LAHIR

Nomor : 470 / /KT/2011

menerangkan bahwa :
Nama : RODIKUN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 01-07-1945
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Cigebang 20 RW. 05 Desa Ujunggenteng
Yang bersangkutan di atas benar-benar Warga Desa Ujunggenteng Kecamatan
Ciracap Kabupaten Sukabumi dan bertempat tinggal di alamat tersebut.
Kemudian untuk selanjutnya perlu kami sampaikan bahwa yang bersangkutan,
terdapat perbedaan nama dan Tanggal Lahir, antara yang tertera pada ( KARTU KK)dan
(KTP)Nama RADIKUN dan Tgl lahir 01-01-1949 dan yang terdapat Pada Kartu
JAMKESMAS Nama RODIKUN dan tgl.Lahir 01-07-1945 sedangkan orangnya masih sama
itu –itu juga
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya.
Ujunggenteng, 01 April 2011

a.n. Kepala Desa Ujunggenteng
Kaur Pem
RAHMAT RUSWANDI
KECAMATAN CIRACAP
SURAT KETERANGAN MENDIRIKAN BANGUNAN

Nomor : 140 / / PemDes /2011

menerangkan bahwa :
Nama : RIOKO RIZKIA ARINI
Tempat/Tgl. lahir : Jakarta, 03-03-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Kp. Kubang Bango RT. 09 RW. 02 Desa Ujunggenteng
Yang bersangkutan di atas, diijinkan untuk mendidrikan bangunan di sekitar Pantai
Ujunggenteng (Kp. Kubang Bango RT. 09 RW. 02 Desa Ujunggenteng), dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Bangunan tersebut tidak boleh Permanen/Semi Permanen
2. Bila dikemudian hari, lokasi tersebut dipergunakan oleh pemerintah, maka
siap untuk meninggalkan lokasi tersebut dan tidak menuntut ganti rugi.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dijadikan bahan seperlunya.
H. MOHAMAD IRAN
KECAMATAN CIRACAP
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /KT/2011
menerangkan bahwa Sebidang tanah darat Hak Milik Sertifikat Nomor : ........., atas nama
SAWON, seluas.............M2, letak di Blok Cikakap Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap,
telah lunas PBB.
H. MOHAMAD IRAN
Jalan Cipaku-Ujunggenteng Desa Ujunggenteng
Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176 Jawa Barat

Nomor : 470 / / Kt / 20…

menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Tempat/Tgl.lahir : ………………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………..............
Alamat : Kp. …………………….RT. …. RW. …. Desa Ujunggenteng
Adapun nama tersebut diatas benar-benar Warga Desa Ujunggenteng Kecamatan
Ciracap Kabupaten Sukabumi dan bertempat tinggal di Alamat tersebut diatas.
Demikian surat keterangan tempat tinggal ini kami buat dengan sebenarnya agar
yang berwajib menjadi tahu untuk dijadikan bahan seperlunya.
Diberikan di : Ujunggenteng
Pada Tanggal : ……….. ……
………………………….
KECAMATAN CIRACAP
SEKRETARIAT DESA UJUNGGENTENG

Nomor : 470 / / Kt / 20…

menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat/Tgl.lahir : ………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………………………...
Alamat : Kp. ………………….RT. …. RW. …. Desa Ujunggenteng
Demikian surat keterangan tempat tinggal ini kami buat dengan sebenarnya agar yang
berwajib menjadi tahu untuk dijadikan bahan seperlunya.
………………………….

KECAMATAN CIRACAP
KANTOR KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Raya Ujunggenteng Kecamatan Ciracap 43176
SURAT KETERANGAN CERAI MATI

Nomor : 470 /……/ Kt / 2010

menerangkan bahwa :
NIK : 3202264305580001
Nama : SITI MARWIAH
Tempat/Tgl.lahir : Cilacap, 03-05-1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cipaku RT. 012 /003 Desa Ujunggenteng
Adapun nama tersebut benar-benar penduduk warga Desa Ujunggenteng Kecamatan
Ciracap Kabupaten Sukabumi yang sebelumnya belum pernah memiliki Kartu Tanda
penduduk Desa Ujunggenteng.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya.

H. MOHAMAD IRAN

KECAMATAN CIRACAP
Jl. Cipaku- Ujunggenteng Desa Ujunggenteng
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / / Pem / 2010
menerangkan bahwa :
NIK :
Nama : LINDA
Tempat/Tgl.lahir : Sukabumi, 14-02-1987
Alamat : Kp. Citarate RT. 17 RW. 04 Desa Ujunggenteng
Yang bersangkutan di atas adalah benar-benar berusia sesuai dengan keterangan yang tertera
pada Kartu Tanda Penduduk/KTP
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya.
a.n. Kepala Desa Ujunggenteng
Sekretaris Desa,
HAMALI
KECAMATAN CIRACAP
KANTOR KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Raya Ujunggenteng Kecamatan Ciracap 43176
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 140 / / Pem /2009
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap
Kabupaten Sukabumi, dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : …………………………………..
Bin / Binti : …………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………..
Tempat / Tgl. lahir : …………………………………..
Alamat : Kp………………………… Rt. …. Rw. …. Desa Ujunggenteng
Yang namanya tersebut diatas, adalah benar-benar tercatat sebagai penduduk / warga di
wilayah Desa Ujunggenteng yang kami pimpin.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya agar semua pihak yang
berkepentingan menjadi maklum dan dapat dijadikan bahan pertimbangan sebagaimana
perlunya.
Ujunggenteng, …………..2009
Mengetahui Kepala Desa Ujunggenteng
Camat Ciracap
…………………………..... H. MOHAMAD IRAN
NIP.
KECAMATAN CIRACAP
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Kt / 2012

menerangkan bahwa :
Nama : NURJANAH
Tempat/Tgl.lahir : SUKABUMI, 25 MEI 1988
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kubang Bango RT. 009 RW. 002 Desa Ujunggenteng
Adapun nama tersebut diatas benar-benar berdomisili di alamat tersebut di atas.
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya agar yang
berwajib menjadi tahu untuk dijadikan bahan seperlunya.
Surat Keterangan Domisili ini berlaku selam tiga bulan sejak ditetapkannya surat
keterangan ini.
Pada Tanggal : 31 Maret 2012
H. MOHAMAD IRAN

KECAMATAN CIRACAP
SURAT PENGANTAR KEPALA DESA

Nomor : 470 / / Kt / 2010

menerangkan bahwa :
Nama : RESNAWATI BT BAHRUN POPO
No. Paspor : AK 455143
Jenis Kelamin : perempuan
Tempat/Tgl.lahir : Sukabumi, 1 Januari 1978
Agama : Islam
Alamat : Kp. Klp. Condong RT. 004 RW. 001 Desa Ujunggenteng
Sehubungan dengan telah berakhirnya masa berlaku paspor atas nama tersebut di
atas, maka surat ini akan dipergunakan sebagai pengantar untuk pengambilan uang
di Bank BNI Cabang Sukabumi.
Demikian surat keterangan tempat tinggal ini kami buat dengan sebenarnya agar
yang berwajib menjadi tahu untuk dijadikan bahan seperlunya.
………………………….
KECAMATAN CIRACAP
SEKRETARIAT DESA UJUNGGENTENG
KECAMATAN CIRACAP

Nomor : 470 / /KT/2011

menerangkan bahwa :
Nama : JOKO SASONGKO
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kp.Citarate RT. 017 RW. 04 Desa Ujunggenteng
Adapun yang bersangkutan adalah benar bertempat Tinggal di Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi sesuai dengan keterangan tersebut di atas .
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang berwajib menjadi tahu
untuk dijadikan bahan seperlunya.
Ujunggenteng, 12 Desember 2011

H.MOHAMAD IRAN
KECAMATAN CIRACAP

Nomor : 470 / /KT/2011

menerangkan bahwa :
Nama : E. KUSUMANINGTYAS
Agama : Islam

H.MOHAMAD IRAN

KECAMATAN CIRACAP

Nomor : 470 / /KT/2011

menerangkan bahwa :
Nama : N.P. KUSUMOWARDHANI
Agama : Islam

H.MOHAMAD IRAN

S. Ket. Tempat Tinggal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

S. Ket. Tempat Tinggal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

S. Ket. Tempat Tinggal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

Ujunggenteng, 26 Juli 2014

SURAT KETERANGAN DOMISLI

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

Ujunggenteng, 12 Juli 2023

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

Ujunggenteng,28 Januari 2014

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TGL LAHIR

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

Ujunggenteng, 01 April 2011

SURAT KETERANGAN MENDIRIKAN BANGUNAN

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

SAWON, seluas.............M2, letak di Blok Cikakap Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap,

telah lunas PBB.

menjadi tahu untuk dijadikan bahan seperlunya.

Kepala Desa Ujunggenteng

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN CERAI MATI

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

Ujunggenteng, 07 Juli 2010

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

…………………………..... H. MOHAMAD IRAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PENGANTAR KEPALA DESA

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

Ujunggenteng, 12 Desember 2011

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

Ujunggenteng, 12 Desember 2011

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

Ujunggenteng, 12 Desember 2011

Anda mungkin juga menyukai