PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN SAGARANTEN
KEPALA DESA MEKARSARI
Alamat : Jalan Raya Ciakar Km 14 Sagaranten – Sukabumi 43181

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /2012/ VIII /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : ABDUL YAMIN

Nik : 3202410806960004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Sukabumi , 08-06-1996
Setatus perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Cikupa Rt. 009 Rw. 002 Desa
Mekarsari Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut adalah benar warga Desa Mekarsari Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi, yang berdomisili
dialamat tersebut diatas. Dengan diberikannya surat keterangan ini sehubungan Kartu Tanda Penduduk (E-KTP) Yang
bersangkutan sedang dalam proses .

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar pihak yang berkepntingan menjadi maklum dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarsari, 16 Agustus 2017

Kepala Desa Mekarsari

H. JAPAR RUSDIANA, S.iP

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN SAGARANTEN
KANTOR KEPALA DESA MEKARSARI
Alamat : Jalan Raya Ciakar Km 14 Sagaranten – Sukabumi 43181
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470/ /2012/ I /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa mekarsari Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : SULAEMAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl .Lahir : Pandeglang 02-07-1978
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Kp. Puncak Gembor RT .10RW. 02 Desa Mekarsari
Kecamatan Sagaranten Kab. Sukabumi.

Nama tersebut adalah benar warga Desa Mekarsari Kecamatan Sagaranten yang berdomisili dialamat tersebut diatas.
keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan Bantuan Siswa Miskin
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar yang pihak yang berkepntingan menjadi maklum dan untuk dijadikan
bahan sebagaimana mestinya.

Mekarsari 21-01-2016
Kepala Desa Mekarsari

H. JAPAR RUSDIANA S, IP.

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN SAGARANTEN
KEPALA DESA SAGARANTEN
Alamat : Jalan Raya Baros No. 47 Sagaranten – Sukabumi 43181

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /2001/ VI /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sagaranten Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : HJ. NURAENI

 Tempat Tgl. Lahir/Umur : Sukabumi, , 23-12-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp. Pasir lisung RT. 001 RW. 001
Desa Sagaranten Kecamatan Sagaranten Kab. Sukabumi
Nama tersebut adalah benar berdomisili dialamat tersebut diatas. Surat keterangan ini kami berikan sebagai bukti domisili atas
nama yang bersangkutan dan berlaku dari tanggal 03 Juni 2013 s/d 03 September 2013.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar yang pihak yang berkepntingan menjadi maklum dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sagaranten, 03 Juni 2013

Kepala Desa Sagaranten

EDI KUSNADI

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN SAGARANTEN
KEPALA DESA SAGARANTEN
Jalan Raya Baros No. 47 Sagaranten – Sukabumi Kode Pos 43181

SURAT KETERANGAN
No: 474.3/ /2001/ II /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sagaranten Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : RUSLAN
Tempat Tgl. Lahir/Umur : Sukabumi, 07-05-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Duda
Alamat : Kp. Cibadak RT. 019 RW. 007
Desa Sagaranten Kec. Sagaranten Kabupaten Sukabumi

Orang tersebut adalah benar warga desa kami yang berdomisili dialamat tersebut diatas, dan berdasarkan sepengetahuan kami
yang bersangkutan sudah bercerai. dan sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini yang bersangkutan belum pernah
menikah lagi.
Demikian keterangan ini kami buat agar pihak yang berkpentingan menjadi maklum dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sagaranten, 26 Februari 2013

Kepala Desa Sagaranten
Sekretaris,

ANDIS SUHENDA, S.IP

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN SAGARANTEN
KEPALA DESA SAGARANTEN
Jalan Raya Baros No. 47 Sagaranten – Sukabumi Kode Pos 43181

SUARAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /2001/ V /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sagaranten Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : AJAH
Tempat Tgl. Lahir/Umur : Sukabumi, 17-03-1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Kp. Pasir Lisung RT. 01. RW. 01 Desa Sagaranten
Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi

Orang tersebut dalah benar warga desa kami yang berdomisili dialamat tersebut diatas. Keterangan ini dipergunakan untuk
mengikuti pembelajaran Program Keaksaraan Fungsional (KF) Dasar Tahun 2011.
Demikian, keterangan ini kami buat agar pihak yang berkepentingan mengetahui dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Sagaranten, 27 Mei 2011

PJS. Kepala Desa Sagaranten

ANDIS SUHENDA, S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN SAGARANTEN
KEPALA DESA MEKARSARI
Jalan Raya Ciakar KM Sagaranten 43181

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /2012/ VIII /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : EPEN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Sukabumi, 03-12-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Ciawitali RT.007 RW. 002 Desa Mekarsari
Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut adalah benar warga Desa Mekarsasri Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi, yang berdomisili dialamat
tersebut diatas. Keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi Ibadah Haji.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar pihak yang berkepntingan menjadi maklum dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarsasri, 23 Agustus 2013

Nomor : …………………….. Kepala Desa Mekarsari
Mengetahui,
Camat Sagaranten

H. JAPAR RUSDIANA, S.IP

TAMTAM ALAMSYAH, S.IP

NIP. 197003201990101001

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN SAGARANTEN
KEPALA DESA MEKARSARI
Jalan Raya Ciakar KM Sagaranten 43181

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /2012/ VIII /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi, dengan ini
menerangkan bahwa:
 Nama Lengkap : DEDEH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Sukabumi, 01-07-1978
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciawitali RT.007 RW. 002 Desa Mekarsari
Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut adalah benar warga Desa Mekarsasri Kecamatan Sagaranten Kabupaten Sukabumi, yang berdomisili dialamat
tersebut diatas. Keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan administrasi Ibadah Haji.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar pihak yang berkepntingan menjadi maklum dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarsari, 23 Agustus 2013

Nomor : …………………….. Kepala Desa Mekarsari
Mengetahui,
Camat Sagaranten

H. JAPAR RUSDIANA, S.IP

TAMTAM ALAMSYAH, S.IP

NIP. 197003201990101001