Surat Pernyataan Hutang

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..…..
NIK : ……………………………………………………………
Orangtua/Wali dari : ……………………………………………………………
No. Hp. : …………………………..………………………..………
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya hal hal sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya adalah orang tua/Wali …………………………………………………….


yang merupakan Santriwati Pondok Pesantren Al-Qur’an Dan Sains Nurani kelas
…………………..…. pada tahun ajaran ………………...
2. Bahwa saya menyadari dan mengakui terhitung sampai dengan hari ini
…………………. tanggal …………………………………. Saya masih mempunyai kewajiban
dan atau hutang kepada Pondok Pesantren Al-Qur’an Dan Sains Nurani Sebesar
Rp. ………………………………..
3. Bahwa saya berjanji untuk memenuhi dan atau melunasi kewajiban dan atau
hutang saya kepada Pondok Pesantren Al-Qur’an Dan Sains Nurani sebagaimana
dimaksud pada poin 2 (dua) diatas, selambat-lambatnya pada Tanggal ………………
Bulan ………………………. Tahun ………………..
4. Bahwa saya bersedia menerima segala bentuk sanksi dan atau konsekuensi dari
Pondok Pesantren Al-Qur’an Dan Sains Nurani. Apabila saya tidak dapat
memenuhi dan atau melunasi hutang saya kepada Pondok Pesantren Al-Qur’an
Dan Sains Nurani sebagaimana yang saya nyatakan pada poin 3 (tiga) diatas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat
dan sadar serta tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, …………………………………………….
Yang Membuat Pernyataan,

Ttd & Materai

( ………………………………………. )

Anda mungkin juga menyukai