LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : NYALEMBENG
KECAMATAN : PULOSARI
KABUPATEN/KOTA : PEMALANG

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : 474.2 / 12 / IV / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : FARIZ AGIL BAHCTIAR SAPUTRA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327022611940002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 26 November 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Nyalembeng RT 02 RW 01 Kec. Pulosari Kab. Pemalang
Prov. Jawa Tengah
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke. . . . : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : ABDUL JALIL SAPUTRA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327021808690003
Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 26 Juni 1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Alamat : Desa Nyalembeng RT 02 RW 01 Kec. Pulosari Kab. Pemalang
Prov. Jawa Tengah
Dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : ENI ROHANIPAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327026405720003
Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 24 Mei 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Nyalembeng RT 02 RW 01 Kec. Pulosari Kab. Pemalang
Prov. Jawa Tengah
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Nyalembeng, 3 April 2023
Kepala Desa Nyalembeng

*) nama lengkap KUNEDI

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Nyalembeng, 3 April 2023

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di
Pulosari

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama
Calon suami : FARIZ AGIL BAHCTIAR SAPUTRA
Calon istri : RANI WULANDARI
Hari/Tanggal/Jam : .........................................................................
Tempat akad nikah : .........................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi akte kelahiran
5. Foto kopi kartu keluarga
6. Pas poto berwarna 2x3 = 3 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

…………………………………… FARIZ AGIL BAHCTIAR SAPUTRA

LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : FARIZ AGIL BAHCTIAR SAPUTRA
2. Bin : ABDUL JALIL SAPUTRA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327022611940002
4. Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 26 November 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Nyalembeng RT 02 RW 01 Kec. Pulosari
Kab. Pemalang Prov. Jawa Tengah

B. Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias : RANI WULANDARI
2. Bin : WUSONO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327084305980021
4. Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 03 Mei 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa/Kel. Tambakrejo RT 05 RW 05 Kec. Pemalang
Kab. Pemalang Prov. Jawa Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Nyalembeng, 3 April 2023

Calon Suami Calon Istri

FARIZ AGIL BAHCTIAR SAPUTRA RANI WULANDARI

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ABDUL JALIL SAPUTRA
2. Bin : MUBAEDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327021808690003
4. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 26 Juni 1969
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
8. Alamat : Desa Nyalembeng RT 02 RW 01 Kec. Pulosari - Pemalang

B. 1. Nama lengkap dan alias : ENI ROHANIPAH

2. Binti : SUYITNO
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : 3327026405720003
4. Tempat dan tanggallahir : Pemalang, 24 Mei 1972
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ibu RumahTangga
8. Alamat : Desa Nyalembeng RT 02 RW 01 Kec. Pulosari - Pemalang
Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : FARIZ AGIL BAHCTIAR SAPUTRA
2. Bin : ABDUL JALIL SAPUTRA
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : 3327022611940002
4. Tempat dan tanggallahir : Pemalang, 26 November 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Nyalembeng RT 02 RW 01 Kec. Pulosari
Kab. Pemalang
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : RANI WULANDARI
2. Binti : WUSONO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327084305980021
4. Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 03 Mei 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa/Kel. Tambakrejo RT 05 RW 05 Kec. Pemalang
Kab. Pemalang
Demikian Surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.
Nyalembeng, 3 April 2023
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

ABDUL JALIL SAPUTRA ENI ROHANIPAH

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN PULOSARI
DESA NYALEMBENG
No.Kode Desa:332702008

SURAT PENGANTAR BAWAH NIKAH

Nomor : 474.2 / 12 / IV / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan seorang laki-laki bernama :

Nama lengkap : FARIZ AGIL BAHCTIAR SAPUTRA

Bin : ABDUL JALIL SAPUTRA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327022611940002
Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 26 November 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Desa Nyalembeng RT 02 RW 01 Kec. Pulosari Kab. Pemalang
Prov. Jawa Tengah
Status perkawinan : Jejaka
Surat bukti diri : KTP/KK Terlampir
Keperluan : Numpang Nikah Ke :
Desa/Kel. Tambakrejo RT 05 RW 05 Kec. Pemalang Kab.
Pemalang Prov. Jawa Tengah dengan seorang perempuan bernama :
RANI WULANDARI binti WUSONO
Berlaku mulai : 3 April 2023 s/d selesai
Keterangan lain : Bahwa orang tersebut diatas adalah benar warga Desa Nyalembeng
RT 02 RW 01 Kec. Pulosari Kab. Pemalang Prov. Jawa Tengah
Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Nyalembeng, 3 April 2023

Tanda tangan Ybs, Kepala Desa Nyalembeng

FARIZ AGIL BAHCTIAR SAPUTRA KUNEDI

Alamat : Jln Raya Karangsari-Pulosari KM 03 Desa Nyalembeng KP 52355

Email :[email protected]
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : FARIZ AGIL BAHCTIAR SAPUTRA
Bin ABDUL JALIL SAPUTRA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327022611940002
Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 26 November 1994
Status Perkawinan : Jejaka
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Desa Nyalembeng RT 02 RW 01 Kec. Pulosari Kab. Pemalang
Prov. Jawa Tengah

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya sampai dengan saat ini benar-benar belum pernah menikah
dengan siapapun dan dimanapun juga menurut Perundang – Undangan yang berlaku.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pernikahan saya dengan seorang perempuan :

Nama : RANI WULANDARI

Binti : WUSONO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3327084305980021
Tempat, tanggal lahir : Pemalang, 03 Mei 1998
Status Perkawinan : Perawan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal Desa/Kel. Tambakrejo RT 05 RW 05 Kec. Pemalang Kab.
Pemalang Kab. Tangerang Prov. Banten

Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar adanya atau palsu, maka saya bersedia dituntut dengan
peraturan Perundang – Undangan yang berlaku, dengan tidak melibatkan aparat pemerintahan yang menangani
pernikahan saya ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nyalembeng, 3 April 2023

Yang Menyatakan

Materai
6000

FARIZ AGIL BAHCTIAR SAPUTRA