Lampiran V

Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020 Tentang

Petunjuk Teknis pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : JOGOREPUH
KECAMATAN : PASREPAN
KABUPATEN : PASURUAN

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 470/26/424.312.2.17/2023

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ACHMAD RONI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3514052809940002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 28 September 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dsn, Krajan Rt/Rw, 002/006 Ds, Jogorepuh
Kec, Pasrepan Kab, Pasuruan
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristeri ke ………. : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, janda :
10..Nama isteri / suami terdahulu :
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : JAINURI (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : --
Tempat dan tanggal lahir : --
Kewarganegaraan : --
Agama : --
Pekerjaan : --
Alamat : --
-
Dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : JUMANIS
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 35140..
Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 04 Mei 1957
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn, Krajan Rt/Rw, 002/006 Ds, Jogorepuh
Kec, Pasrepan Kab, Pasuruan
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 12 Juni 2023
Kepala Desa/Lurah

MOHAMAD MAQI*)
 Lampiran VIII
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkapdan alias : MUCHAMAD ATOK ILLAH
2. Bin : MUCHTAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 3514050606990001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 06 Juli 1999
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Dsn, Moyosari Rt/Rw, 002/004 Ds, Jogorepuh
Kec, Pasrepan Kab, Pasuruan
B. Calon isteri :
1. Nama lengkapdan alias : FAIZATUL MAULIDIAH
2. Binti : M. FAQIH
3. Nomor Induk Kependudukan : 3514095105040003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 11 Mei 2004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jasem Rt/Rw, 001/002 Ds, Kenduruan
Kec, Sukorejo Kab, Pasuruan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pasuruan, 23 Mei 2023

Calon Suami Calon Isteri

MUCHAMAD ATOK ILLAH FAIZATUL MAULIDIAH*)

*)
Nama terang
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PASREPAN
KANTOR KEPALA DESA JOGOREPUH
Jln. Desa Jogorepuh Telp. Kode Pos 67175
PASURUAN

SURAT KETERANGAN PINDAH KAWIN

Nomor : 470/26/424.312.2.17/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, kami kepala Desa Jogorepuh Kecamatan Pasrepan
KabupatenPasuruan menerangkan dengan sebeenarnya bahwa:

Nama : MUCHAMAD ATOK ILLAH

Bin : MUCHTAR
Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 06 Juli 1999
Jenis elamin : Laki-lai
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : JEJAKA
Alamat : Dsn, Moyosari Rt/Rw, 002/004 Ds, Jogorepuh
Kec, Pasrepan Kab, Pasuruan
Tujuan : Jasem Rt/Rw, 001/002 Ds, Kenduruan
Kec, Sukorejo Kab, Pasuruan
Keperluan : Pindah nikah
Keterangan lain : -

Orang tersebut diatas betul betul penduduk Desa Jogorepuh Kecamatan Pasrepan
Kabupaten Pasuruan dan orang tersebut akan melakukan pernikahan ke Jasem Rt/Rw, 001/002
Ds, Kenduruan Kec, Kec, Sukorejo Kab, Pasuruan padahari…………tangga………….

Demikian surat keterangan ini kami buatdengan sebenarnya, dan harap menjadikan
maklum

Pasuruan, 23 Mei 2023

Yang bersangkutan Kepala Desa Jogorepuh

MUCHAMAD ATOK ILLAH MOHAMAD MAQI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawa ini :

1. Nama lengkap dan alias : M.IZZUDDIN

2. Bin : Abdul Hamid

1. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 30 Desember 1988

2. Warga Negara : Indonesia
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Tempat tinggal : Kili Tenga Rt/Rw, 002/001 Ds, Wonosari
Kec, Gondangwetan Kab, Pasuruan

Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, saya menyetakan dengan sebenarnya
tanpa ada unsur tekanan dan paksaan dari pihak manapun, bahwa :

2. Sampai saat ini masih berdomisili di desa Wonosari KEC, Gondangwetan KAB,
PASURUAN
3. Sampai saat ini saya benar - benar bersetatus perjaka.

Apabila di kemudian hari timbul akibat hokum dari pernyataan ini, maka saya bersedia

Diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku pasal 272 ( ayat 1 ) KUHP yang berbunyi :

“Barang siapa dengan sengaja member keterangn palsu baik dengan lisan atau
tilisan olehnya sendiri, maupun oleh kuasanya yang khususdi tunjuk untuk itu, diancam
pidana penjara paling lama tujuh tahun. “

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Saksi-saksi : Pasuruan, 23 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

1. A. KOMARUDDIN ( ..……………… )

Materai 10.000
2. ………………………………… ( ……………..… )
M.IZZUDDIN

ISTIQOMATUS SA’ADA
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PASREPAN
KANTOR KEPALA DESA JOGOREPUH
Jln. Desa Jogorepuh Telp. Kode Pos 67175
PASURUAN

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 470 /26/ 424.312.17 /2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : MUCHAMAD ATOK ILLAH

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/ Tanggal Lahir : Pasuruan, 06 Juli 1999

Agama : Islam

Status Pekerjaan : Swasta

Penghasilan Per Bulan : 3.500.000 ( Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Alamat : Dusun Wuwung Rt/Rw, 001/001 Desa Jogorepuh

Kecamatan Pasrepan Kabupaten Pasuruan

Adalah benar-benar Buruh Harian Lepas s/d sekarang sesuai dengan data di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasrepan, 23 Mei 2023

YANG BERSANGKUTAN KEPALA DESA JOGOREPUH

MUCHAMAD ATOK ILLAH MOHAMAD MAQI

 Lampiran IX
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis pelaksanaan Pencatatan Pernikahan

Model N5

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama lengkap dan Alias : ABD. ROSID
2. Bin : JUMA’IN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3514050401680001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 04 Januari 1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Ds, Jogorepuh Kec, Rembang Kab, Pasuruan
……………………………………………………….
1. Nama lengkapdan Alias : SOFIYAH
2. Binti : MUCHTAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 3514055206780011
4. Tempat dan tanggallahir : Pasuruan, 12 Juni 1978
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Dsn Moyosari Rt/Rw,002/004 Ds, Jogorepuh
Kec, Rembang Kab, Pasuruan
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan ALWIas : KHOIRUZAIMAH
2. Bin : ABD. ROSID
3. Nomor Induk Kependudukan : 3514056001040003
4. Tempat dan tanggallahir: Pasuruan, 20 Januari 2004
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dsn, Wuwung Rt/Rw, 001/002 Ds, Jogorepuh
Kec, Rembang Kab, Pasuruan
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan AIias : ABDUL. MALIK
2. Bin : MASKOR
3. Nomor Induk Kependudukan :3514212504980002
4. Tempat dan tanggallahir : Pasuruan, 25 April 1998
5. Kewarga negaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Dsn, Pacinan Rt/rw, 3/1 Ds, Sedarum
Kec, Nguling Kab, Pasuruan
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Pasrepan, 07 Juni 2021

Ayah/Wali Pengampu Ibu/wali/Pengampu

ABD. ROSID*) SOFIYAH *)

ILVIATUL MAULIDA 06 Juli 1999

ILVIATUL MAULIDA 06 Juli 1999

ILVIATUL MAULIDA 06 Juli 1999