Form Surat Kontrol-1

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WADASLINTANG 2
Alamat : Jl. Wonosobo-Prembun Km 30 Ngalian Wadaslintang 56365
Telp. 082313683950 Email : [email protected]

FORMULIR KONTROL PASIEN

NAMA :
NOMOR RM :
TANGGAL LAHIR :
NIK :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
KEMBALI HARI/TANGGAL :
POLIKLINIK :

Dokter Penanggung Jawab

dr. Ahmad Zakiy Habibiy


NIP. 199010242019021004

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WADASLINTANG 2
Alamat : Jl. Wonosobo-Prembun Km 30 Ngalian Wadaslintang 56365
Telp. 082313683950 Email : [email protected]

FORMULIR KONTROL PASIEN

NAMA :
NOMOR RM :
TANGGAL LAHIR :
NIK :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
KEMBALI HARI/TANGGAL :
POLIKLINIK :

Dokter Penanggung Jawab

dr. Ahmad Zakiy Habibiy


NIP. 199010242019021004

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WADASLINTANG 2
Alamat : Jl. Wonosobo-Prembun Km 30 Ngalian Wadaslintang 56365
Telp. 082313683950 Email : [email protected]

FORMULIR KONTROL PASIEN

NAMA :
NOMOR RM :
TANGGAL LAHIR :
NIK :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
KEMBALI HARI/TANGGAL :
POLIKLINIK :

Dokter Penanggung Jawab

dr. Ahmad Zakiy Habibiy


NIP. 199010242019021004

Anda mungkin juga menyukai