PROFIL PERUSAHAAN

PT CIPTA KARYA MINING TRADER

DIMOHONKAN OLEH

Nama : Moh Syamsu Dluha

Email : [email protected]
Nomor HP : 087878685249
Tanggal Permohonan : 20 Desember 2023 pukul 08:26:29
Tujuan Permohonan : Sebagai dasar informasi untuk keperluan bisnis, seperti
kerjasama, investasi, atau penawaran proyek

U
INFORMASI BERKAS PDF

H
Waktu Unduh PDF : 24 Desember 2023 pukul 13:37:33

A
Telah Diunduh : 4 kali N
JE
VERIFIKASI BERKAS PDF
IT
ID
R
A
ID
M
ES
R
1. Pendaftaran Pendirian

JENIS TRANSAKSI

Jenis Transaksi : Pendirian

DATA PERSEROAN

Nama Perseroan : CIPTA KARYA MINING

Nomor Sertifikat Pendirian : AHU-017108.AH.01.30.Tahun 2023
Tanggal Sertifikat Pendirian : 1 Maret 2023
NPWP Perseroan : 400597787722000

ALAMAT PERSEROAN

U
H
Alamat : Jl. Lambung Mangkurat Gg. Rivai No. 30B, RT 34,

A
Pelita, Samarinda Ilir, Kota Samarinda, Kalimantan
Timur, 75117 N
No Telepon : 087878685249
JE
IT

KEGIATAN USAHA
ID

Kegiatan Usaha : 09900 - Aktivitas Penunjang pertambangan dan

penggalian lainnya
R

46610 - Perdagangan Besar Bahan Bakar Padat,

A

Cair Dan Gas Dan Produk YBDI

ID

MODAL USAHA
M

Total Modal Usaha : Rp2.000.000.000,00

ES
R

PEMILIK USAHA

Nama : MOH SYAMSU DLUHA

Jabatan : Direktur
Alamat : JL. Budi Mulia No. 022, Pademangan Barat,
Pademangan, Kota Adm. Jakarta Utara, DKI Jakarta,
14420
2. Pendaftaran Perubahan

JENIS TRANSAKSI

Jenis Transaksi : Perubahan

Alamat Perseroan
Kegiatan Usaha
Modal Usaha
Pemilik Usaha

DATA PERSEROAN

Nama Perseroan : CIPTA KARYA MINING

Nomor Sertifikat Perubahan : AHU-001746.AH.01.31.Tahun 2023

U
Tanggal Sertifikat Perubahan : 9 Maret 2023

H
NPWP Perseroan : 400597787722000

A
ALAMAT PERSEROAN
N
JE
Alamat : Jl. Lambung Mangkurat Gg. Rivai No.30B, RT 34,
IT

Pelita, Samarinda Ilir, Kota Samarinda, Kalimantan

Timur, 75117
ID

No Telepon : 087878685249
R

KEGIATAN USAHA
A
ID

Kegiatan Usaha : 46610 - Perdagangan Besar Bahan Bakar Padat,

Cair Dan Gas Dan Produk YBDI
M
ES

MODAL USAHA

Total Modal Usaha : Rp2.000.000.000,00

R

PEMILIK USAHA

Nama : MOH SYAMSU DLUHA

Jabatan : Direktur
Alamat : JL. Budi Mulia No. 022, Pademangan Barat,
Pademangan, Kota Adm. Jakarta Utara, DKI Jakarta,
14420

PEMILIK MANFAAT

Nama Kewarganegaraan Alamat Kriteria

RULY FIRDAUS WNI Jl. Lambung MAngkurat Gg. Rivai No. A, B, C,
30B Rkm. 014, Pelita, Samarinda Ilir, D
 Kota Samarinda, Kalimantan Timur
Moh Syamsu WNI JL. Budi Mulia No. 022, Pademangan A, B, C,
Dluha Barat, Pademangan, Kota Adm. D
Jakarta Utara, DKI Jakarta

Table Index Kriteria

A. Memiliki saham lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada perseroan terbatas
sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar.
B. Memiliki hak suara lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada perseroan terbatas
sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar.
C. Menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari
keuntungan atau laba yang diperoleh perseroan terbatas per tahun.
D. Memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan, atau memberhentikan

U
anggota direksi dan anggota dewan komisaris.

H
E. Memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan

A
perseroan terbatas tanpa harus mendapat otoritasi dari pihak manapun.
F. Menerima manfaat dari perseroan terbatas. N
JE
G. Merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham perseroan
terbatas.
IT
ID
R
A
ID
M
ES
R
3. Pendaftaran Perubahan

JENIS TRANSAKSI

Jenis Transaksi : Perubahan

Nama Perseroan
Email Perseroan
Alamat Perseroan
Kegiatan Usaha
Modal Usaha
Pemilik Usaha

DATA PERSEROAN

U
Nama Perseroan : CIPTA KARYA MINING TRADER

H
Nomor Sertifikat Perubahan : AHU-009088.AH.01.31.Tahun 2023

A
Tanggal Sertifikat Perubahan : 18 Desember 2023
NPWP Perseroan : 400597787722000 N
JE

ALAMAT PERSEROAN
IT

Alamat : Jl. Lambung Mangkurat, RT 34, Pelita, Samarinda Ilir,

ID

Kota Samarinda, Kalimantan Timur, 75117

No Telepon : 082253716564
R
A

KEGIATAN USAHA
ID

Kegiatan Usaha : 46100 - Perdagangan Besar Atas Dasar Balas

M

Jasa (Fee) Atau Kontrak

46610 - Perdagangan Besar Bahan Bakar Padat,
ES

Cair Dan Gas Dan Produk YBDI

R

46900 - Perdagangan Besar Berbagai Macam

Barang
47301 - Perdagangan Eceran Bahan Bakar
Minyak, Bahan Bakar Gas (BBG), dan Liquefied
Petroleum Gas (LPG) di Sarana Pengisian Bahan
Bakar Transportasi Darat, Laut, dan Udara

MODAL USAHA

Total Modal Usaha : Rp5.000.000.000,00

PEMILIK USAHA

Nama : MOH SYAMSU DLUHA

Jabatan : Direktur
 Alamat : JL. Budi Mulia No. 022, Pademangan Barat,
Pademangan, Kota Adm. Jakarta Utara, DKI Jakarta,
14420

PEMILIK MANFAAT

Nama Kewarganegaraan Alamat Kriteria

Moh Syamsu WNI JL. Budi Mulia No. 022, Pademangan A, B, C,
Dluha Barat, Pademangan, Kota Adm. D
Jakarta Utara, DKI Jakarta
RULY FIRDAUS WNI Jl. Lambung MAngkurat Gg. Rivai No. A, B, C,
30B Rkm. 014, Pelita, Samarinda Ilir, D
Kota Samarinda, Kalimantan Timur

U
Table Index Kriteria

H
A. Memiliki saham lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada perseroan terbatas

A
sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar.
N
B. Memiliki hak suara lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada perseroan terbatas
JE
sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar.
C. Menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari
IT

keuntungan atau laba yang diperoleh perseroan terbatas per tahun.

D. Memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan, atau memberhentikan
ID

anggota direksi dan anggota dewan komisaris.

R

E. Memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan

A

perseroan terbatas tanpa harus mendapat otoritasi dari pihak manapun.

ID

F. Menerima manfaat dari perseroan terbatas.

G. Merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham perseroan
M

terbatas.
ES
R
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

SERTIFIKAT PENDAFTARAN PENDIRIAN PERSEROAN PERORANGAN

NOMOR : AHU-017108.AH.01.30.Tahun 2023

PT CIPTA KARYA MINING

Berkedudukan di Kota Samarinda

telah terdaftar sebagai badan hukum dan tercatat dalam pangkalan data Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum. Sertifikat ini berlaku sejak tanggal diterbitkan.

Jakarta, 1 Maret 2023

a.n. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia,

Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum
 PERNYATAAN

PENDIRIAN PERSEROAN PERORANGAN

Data Perseroan

1. Nama perseroan : PT CIPTA KARYA MINING

2. Alamat Lengkap : Jl. Lambung Mangkurat Gg. Rivai No. 30B, Kota
Samarinda, Kalimantan Timur
3. Kegiatan Usaha : 09900 - Aktivitas Penunjang pertambangan dan
penggalian lainnya
46610 - Perdagangan Besar Bahan Bakar Padat,
Cair Dan Gas Dan Produk YBDI
4. Modal Usaha : Rp2.000.000.000,00

Data Pemilik Usaha

a. Nama Lengkap : MOH SYAMSU DLUHA

b. Tanggal Lahir : 12 Januari 1974
c. Alamat Lengkap : JL. Budi Mulia No. 022, Kota Adm. Jakarta Utara
d. Nomor Induk Kependudukan : 3174021201740004
e. Nomor Pokok Wajib Pajak : 07.562.870.1-011.000

Saya selaku Pendiri bertanggung jawab atas data yang Saya isi dan bersedia untuk menaati
peraturan yang berkaitan dengan Perseroan Perorangan dan peraturan terkait lainnya.

Surat Pernyataan telah disetujui Pemohon secara elektronik.

 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

SERTIFIKAT PENDAFTARAN PERUBAHAN PERSEROAN PERORANGAN

NOMOR : AHU-001746.AH.01.31.Tahun 2023

PT CIPTA KARYA MINING

Berkedudukan di Kota Samarinda

perubahan telah terdaftar dan tercatat dalam pangkalan data Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum. Sertifikat ini berlaku sejak tanggal diterbitkan.

Jakarta, 9 Maret 2023

a.n. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia,

Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum
 PERUBAHAN PERNYATAAN PENDIRIAN

PERSEROAN PERORANGAN

Data Perseroan

1. Nama perseroan : PT CIPTA KARYA MINING

2. Alamat Lengkap : Jl. Lambung Mangkurat Gg. Rivai No.30B, Kota
Samarinda, Kalimantan Timur
3. Kegiatan Usaha : 46610 - Perdagangan Besar Bahan Bakar Padat,
Cair Dan Gas Dan Produk YBDI
4. Modal Usaha : Rp2.000.000.000,00

Data Pemilik Usaha

a. Nama Lengkap : MOH SYAMSU DLUHA

b. Tanggal Lahir : 12 Januari 1974
c. Alamat Lengkap : JL. Budi Mulia No. 022, Kota Adm. Jakarta Utara
d. Nomor Induk Kependudukan : 3174021201740004
e. Nomor Pokok Wajib Pajak : 07.562.870.1-011.000

Saya selaku Pendiri bertanggung jawab atas data yang Saya isi dan bersedia untuk menaati
peraturan yang berkaitan dengan Perseroan Perorangan dan peraturan terkait lainnya.

Surat Pernyataan telah disetujui Pemohon secara elektronik.

 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

SERTIFIKAT PENDAFTARAN PERUBAHAN PERSEROAN PERORANGAN

NOMOR : AHU-009088.AH.01.31.Tahun 2023

PT CIPTA KARYA MINING TRADER

Berkedudukan di Kota Samarinda

perubahan telah terdaftar dan tercatat dalam pangkalan data Direktorat Jenderal
Administrasi Hukum Umum. Sertifikat ini berlaku sejak tanggal diterbitkan.

Jakarta, 18 Desember 2023

a.n. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia,

Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum
 PERUBAHAN PERNYATAAN PERUBAHAN

PERSEROAN PERORANGAN

Data Perseroan

1. Nama perseroan : PT CIPTA KARYA MINING TRADER

2. Alamat Lengkap : Jl. Lambung Mangkurat, Kota Samarinda, Kalimantan
Timur
3. Kegiatan Usaha : 46100 - Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa
(Fee) Atau Kontrak
46610 - Perdagangan Besar Bahan Bakar Padat,
Cair Dan Gas Dan Produk YBDI
46900 - Perdagangan Besar Berbagai Macam
Barang
47301 - Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak,
Bahan Bakar Gas (BBG), dan Liquefied Petroleum
Gas (LPG) di Sarana Pengisian Bahan Bakar
Transportasi Darat, Laut, dan Udara
4. Modal Usaha : Rp5.000.000.000,00

Data Pemilik Usaha

a. Nama Lengkap : MOH SYAMSU DLUHA

b. Tanggal Lahir : 12 Januari 1974
c. Alamat Lengkap : JL. Budi Mulia No. 022, Kota Adm. Jakarta Utara
d. Nomor Induk Kependudukan : 3174021201740004
e. Nomor Pokok Wajib Pajak : 07.562.870.1-011.000

Saya selaku Pendiri bertanggung jawab atas data yang Saya isi dan bersedia untuk menaati
peraturan yang berkaitan dengan Perseroan Perorangan dan peraturan terkait lainnya.
Surat Pernyataan telah disetujui Pemohon secara elektronik.
 KPP PRATAMA SAMARINDA ILIR

40.059.778.7-722.000
CIPTA KARYA MINING

NPWP16 : 0400 5977 8772 2000

JL. LAMBUNG MANGKURAT GG. RIVAI NO. 30B, PELITA,
SAMARINDA ILIR, KOTA SAMARINDA, KALIMANTAN
TIMUR, 75114

Tanggal Terdaftar 01/03/2023

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 0103230044284

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja,
Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : PT CIPTA KARYA MINING TRADER

2. Alamat Kantor : Jl. Lambung Mangkurat, Desa/Kelurahan Pelita, Kec. Samarinda Ilir, Kota
Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur,
Kode Pos: 75117
No. Telepon : 082253716564
Email : [email protected]
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal
Impor (API-U), hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan,
serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 1 Maret 2023

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 7 Januari 2024

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 0103230044284

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A. Tabel Kegiatan Usaha yang Memiliki Perizinan Berusaha yang Berlaku Efektif sebelum implementasi Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Perizinan Berusaha
1 46610 Perdagangan Besar Jl. Lambung Mangkurat Rt. 34, Nama Penerbit Izin: Menteri Energi dan
Bahan Bakar Padat, Desa/Kelurahan Pelita, Kec. Samarinda Sumber Daya Mineral Menteri
Cair Dan Gas Dan Ilir, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Investasi/Kepala Badan Koordinasi
Produk YBDI Timur Penanaman Modal
Nama Penerbit Izin: Nomor Izin: 01032300442840002
Nomor Izin: Tanggal terbit: 12 Mei 2023
Tanggal terbit:

B. Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

Tingkat Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha
Risiko Jenis Status Keterangan
1 46900 Perdagangan Jl. Lambung Mangkurat Rt. 34, Rendah NIB Terbit -
Besar Desa/Kelurahan Pelita, Kec.
Berbagai Samarinda Ilir, Kota Samarinda,
Macam Provinsi Kalimantan Timur
Barang Kode Pos: 75117
2 46100 Perdagangan Jl. Lambung Mangkurat Rt. 34, Rendah NIB Terbit -
Besar Atas Desa/Kelurahan Pelita, Kec.
Dasar Balas Samarinda Ilir, Kota Samarinda,
Jasa (Fee) Provinsi Kalimantan Timur
Atau Kontrak Kode Pos: 75117

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 01032300442840002

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Izin Pengangkutan dan
Penjualan Batubara kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : PT CIPTA KARYA MINING

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0103230044284
3. Alamat Kantor : Jl. Lambung Mangkurat Gg. Rivai No.30B, Desa/Kelurahan Pelita, Kec.
Samarinda Ilir, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur,
Kode Pos: 75117
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 087878685249
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 46610 - Perdagangan Besar Bahan Bakar Padat, Cair Dan Gas Dan
(KBLI) Produk YBDI
7. Lokasi Usaha : Gang Rivai, Desa/Kelurahan Pelita, Kec. Samarinda Ilir, Kota Samarinda,
Provinsi Kalimantan Timur,
Kode Pos: 75117
8. Status : Telah memenuhi persyaratan

Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 12 Mei 2023

Perubahan ke-1, Tanggal: 10 April 2023

a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Bahlil Lahadalia

Dicetak tanggal: 12 Mei 2023

1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
2. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN : 01032300442840002

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
46610 Perdagangan Tinggi Persyaratan: Telah Kementerian 5 Tahun
Besar Bahan - Susunan pengurus, daftar pemegang saham dan daftar memenuhi Energi dan
Bakar Padat, pemilik manfaat (beneficiary ownership) dari badan usaha persyaratan Sumber
Cair Dan Gas pemohon Daya
Dan Produk - Salinan Perjanjian/Nota Kesepahaman kerjasama Mineral
YBDI pengangkutan dan penjualan mineral dan/atau batubara
dengan pemegang: IUP; IPR; SIPB; Izin Pengangkutan
dan Penjualan lainnya Yang telah memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan sebagai sumber
komoditas pengangkutan dan penjualan

Kewajiban:
- Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan
kegiatan usaha pertambangan kepada Menteri

1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.

1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
2. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN:01032300442840002

Lampiran berikut ini memuat data teknis Izin Pengangkutan dan Penjualan Batubara Baru, sebagai berikut:
1. Nama Pelaku Usaha : CIPTA KARYA MINING
2. Golongan : Batubara

Dengan Ketentuan:
1. Izin Pengangkutan dan Penjualan Batubara diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak diterbitkannya
Perizinan Berusaha ini dan dapat diperpanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Pemegang Izin Pengangkutan dan Penjualan Batubara wajib melakukan pengangkutan dan penjualan Batubara
yang berasal dari pemegang:
a. Izin Usaha Pertambangan;
b. Izin Usaha Pertambangan Khusus;
c. Izin Usaha Pertambangan Khusus Sebagai Kelanjutan Operasi Kontrak/Perjanjian;
d. Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara; dan/atau
e. Izin Pengangkutan dan Penjualan Batubara lainnya,
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Pemegang Izin Pengangkutan dan Penjualan Batubara wajib memenuhi hak dan kewajiban serta dilarang
melanggar larangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Pemegang Izin Pengangkutan dan Penjualan Komoditas Batubara dapat diberikan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

1eEZgM/01032300442840002
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
Daftar Pemegang Saham
No. Nama Pemegang Saham Asal Negara Nilai Investasi Persentase Saham (%)
1 Moh Syamsu Dluha INDONESIA 1.000.000.000 Rp 50
2 Ruly Firdaus INDONESIA 1.000.000.000 Rp 50

Daftar Susunan Pengurus

No. Nama Pengurus Jabatan Npwp Pengurus
1 Moh Syamsu Dluha Direktur 07.562.870.1-011.000
2 Ruly Firdaus Direktur 14.387.475.8-722.000

1eEZgM/01032300442840002
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.