ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NY.

M
DENGAN HIPERTENSI DI WILIYAH KERJA PUSKESMAS KAYON
KOTA PALANGKA RAYA

DISUSUN OLEH
Christine Febertha Atuh
P1337420923047

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2023
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
a. Nama Lengkap : Ny. M
b. Tempat /Tanggal Lahir : Telingki, 24-September-1961
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Menikah/Janda
e. Pendidikan terakhir : S1
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Dayak
h. Golongan darah :-
i. Diagnose medis : Hipertensi
j. TB / BB : 149 cm/50 kg
k. Alamat : Jl. Hiu Putih 12
l. No. Telepon : 0813-5148-xxxx

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi:

a. Nama : Ny. S
b. Alamat : Jl. Hiu Putih 12
c. Hubungan dengan klien : Anak
d. No. telpon : 0815-2192-xxxx

3. Riwayat Pekerjaan atau Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini
Ny. M mengatakan saat ini tidak bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya
Ny. M mengatakan sebelumnya bekerja sebagai seorang guru
c. Sumber pendapatan
Ny. M mengatakan hasil pendapatan yang didapatkan berasal dari
anak dan gaji pensiunan.
d. Kecukupan pendapatan
Ny. M mengatakan sangat cukup dengan hasil pendapatan yang
didapatkan untuk memenuhi kebutuhan hidup.
4. Aktivitas Rekreasi
a. Hobi
Ny. M mengatakan memiliki hobi berjalan santai saat sore hari
b. Bepergian/wisata
Ny. M mengatakan sering berpergian ke kampung halaman 1-3x dalam
1 bulan
c. Keanggotaan organisasi
Ny. M mengatakan tidak mengikuti keanggotaan organisasi
apapun, karena merasa sudah tua sehingga lebih baik dirumah saja.

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
Ny. M Memiliki keluhan seperti Sehat
pusing dan memiliki
riwayat penyakit
hipertensi
Tn. A Tidak memiliki keluhan Sehat
seperti batuk, pusing, dan
memiliki riwayat penyakit
hipertensi
Tn. A Memiliki keluhan nyeri Sehat
pada sendi dan memiliki
riwayat penyakit kronis
yaitu hipertensi
Ny. B Tidak memiliki keluhan Sehat
seperti batuk, pusing, dan
memiliki riwayat penyakit
hipertensi
b. Riwayat Kematian Dalam Keluarga
Ny. M mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal
dalam kurun waktu satu tahun ini.
c. Kunjungan Keluarga
Ny. M mengatakan anak dan cucu nya sering mengunjunginya.
d. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Meninggal

: Pasien
B. Pemahaman dan Penatalaksanaan Masalah Kesehatan
Ny. M mengatakan sudah mengetahui penyakit yang dideritanya yaitu
Hipertensi sejak ± 10 tahun yang lalu. Ny. M mengatakan hanya mengetahui
sedikit tentang Hipertensi, pasien juga mengatakan kadang masih sulit untuk
menghindari makanan yang bersantan, kacang-kacangan dan belum mengetahui
lebih lanjut cara penanganan hipertensi..
C. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi Makan : 3x/hari
b. Nafsu Makan : Baik
c. Kebiasaan Sebelum Makan : Berdo’a
d. Makanan Yang Tidak Disukai : Tidak ada
e. Alergi Terhadap Makanan : Tidak ada
f. Pantangan Makanan : Kacang-kacangan,
bersantan
g. Keluhan Yang Berhubungan Dengan Makan : Tidak ada
2. Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi : 6-8 x sehari
2) Keluhan BAK pada malam hari : Tidak ada
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada keluhan
b. BAB
1) Frekuensi dan waktu :1-2 kali sehari
2) Konsistensi :lunak
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAB :tidak ada
4) Pengalaman memakai laxalit/pencahar :belum pernah
memakai obat pencahar
3. Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi dan waktu mandi : Ny. M mandi 2-3x sehari
2) Pemakaian sabun : Ny. M mandi menggunakan sabun
3) Sendiri/dengan bantuan : Ny. M mandi sendiri
 b. Oral hygiene
1) Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2-3x sehari setiap mandi
2) Menggunakan pasta gigi : Ny. M menggunakan pasta
gigi
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : Ny. M melakukan keramas 1 kali sehari
2) Penggunaan shampoo : Ny. M menggunakan shampoo ketika
keramas
d. Kuku dan tangan
1) Frekuensi gunting kuku : 3-4 x/bulan
2) Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun : Ny. M
selalu mencuci tangan pada saat sebelum dan sesudah makan serta
setelah bepergian
4. Istirahat Dan Tidur
a. Lama tidur malam : 8-9 jam
b. Tidur siang : 30 menit atau sampai 1
jam
c. Keluhan yang berhubunan dengan tidur : Tidak ada

5. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang

a. Olahraga : Jalan santai setiap sore
b. Menonton TV : Jarang
c. Berkebun/memasak : Memasak
d. Lain-lain :-
6. Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : Tidak
b. Minuman keras : Tidak
c. Ketergantungan terhadap obat : Tidak
7. Kronologis Kegiatan Sehari-Hari
Bangun tidur pukul 04.00 wib merapikan tempat tidur, minum air putih
dan sholat subuh, kemudian mandi pukul 06.00 wib, lalu mebereskan rumah
Pukul 07.00 wib memasak setelah itu makan pagi. Pukul 08.00-12:00 wib
 bermain dengan cucu dan anak. Pukul 13.00 tidur siang. Pukul 16.30 wib
jalan santai bersama tetangga, Pukul 20.00 wib tidur.

D. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini:
Ny. M mengatakan sejak ±2 minggu yang lalu mengalami keluhan sakit
kepala hingga pundak. Keluhan sering muncul jika Ny. M melakukan
aktivitas yang berlebihan dan begadang, Ny. M mengatakan memiliki
riwayat Hipertensi ± 10 tahun lamanya.
P: Klien mengatakan nyeri pada kepala hingga pundak
Q: Tegang dan memutar
R: Kepala hingga pundak
S: 4 (sedang)
T: Hilang timbul
Upaya mengatasi: Ny. M mengatakan sering mengurangi aktivitas
berlebihan dan minum obat
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
Ny. M mengatakan pernah op katarak di RSUD dr Doris Sylvanus pada
Januari 2023
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: Baik, klien terlihat lemas/lesu, gelisah, meringis
Tanda – Tanda Vital:
1) TD : 160/100 mmHg
2) Suhu : 36,6 °C
3) Nadi : 92 x/Menit
4) RR : 20 x/Menit
5) Kesadaran : CM
6) GDS : 118 mg/dl
7) Asam Urat : 7.1 mg/dl
b. BB/TB:
1) BB: 50 kg
2) TB: 149 cm
c. Rambut
Rambut klien tampak sebagian beruban, pendek, dan memakai hijab.

d. Mata
Bentuk mata simetris, reflek cahaya (+), gerakan bola mata (+),
konjungtiva anemis, adanya katarak dimata kanan dan penglihatan
berkurang jika mata kiri ditutup.
e. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar,
tidak ada benjolan pada kedua telinga.
f. Mulut, gigi, dan bibir
Mulut tampak bersih, gigi tampak cukup bersih, lengkap, dan
mukosa bibir lembab.
g. Dada
Bentuk dada simetris, tidak mengalami batuk, pola nafas 20
x/menit irama regular, suara nafas normal dan tidak ada otot bantu
pernafasan.
h. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan nyeri tekan dan
bising usus 20x/m
i. Kulit
Turgor kulit baik kembali < 3 detik, warna kulit kuning langsat
dan lembab, akral teraba hangat, tidak ada luka pada bagian tubuh klien.
j. Ekstremitas atas
1) Inspeksi: kanan maupun kiri mampu digerakkan mandiri dan skala
kekuatan otot bernilai 5
2) Palpasi: Denyutan arteri brachialis dan arteri radialis teraba jelas,
adanya benjolan pada sendi dipergelangan tangan kanan.
k. Ektremitas bawah
1) Inspeksi: kanan maupun kiri mampu digerakkan mandiri dan skala
kekuatan otot bernilai 5
2) Palpasi: tidak terdapat edema
l. Sistem immune
Ny. M mengatakan jarang terkena flu

m. Sistem reproduksi
Klien sudah mengalami menopause dan tidak ada masalah
dengan organ reproduksinya
n. Sistem Persyarafan
Pemeriksaan
Keterangan
Saraf Kranial

Nervus I Klien dapat membedakan bau kopi, teh, dan

Olfactorius sabun

Nervus II Klien dapat membaca buku dengan bantuan

Opticus kacamata

Nervus III, IV dan Gerakan bola mata klien normal dapat mengikuti
VI gerakan jari pemeriksa, ukuran pupil dalam batas
Okulomotorius, normal 3 mm, reflek cahaya baik, klien dapat
Trochlearis dan menggerakan mata ke bawah, kedalam dan kesisi
Abdusen luar, dapat membuka dan menutup mata.

Klien dapat menggerakkan rahang ke semua

Nervus V
arah, saat klien memejamkan mata dan diberi
Trigeminus
sentuhan kapas klien dapat merasakannya,

Nervus VII Wajah simetris

Fascialis

Fungsi pendengaran baik. Saat diperiksa “past

Nervus VIII pointing test” klien dapat menyentuh ujung jari
Vestibularis kanan dan kiri dengan mata tertutup fungsi
vestibular seimbang.

Nervus IX Klien dapat membedakan rasa manis dan asin,

klien dapat menggerakkan lidah ke atas, ke
 Glosofaringeus bawah dan ke samping.

Nervus X Klien mampu menelan makanan dengan baik

Vagus

Klien dapat mengangkat bahu sebelah kanan dan

Nervus XI
bahu sebelah kiri, tangan kiri normal, serta kaki
Aksesorius
kanan dan kiri.

Nervus XII Lidah klien simetris, bisa digerakan dari sisi satu
Hipoglosus ke sisi yang satu lagi

o. Sistem Pengecapan
Ny. M mengatakan tidak ada gangguan pada indra pengecapan, klien
dapat membedakan rasa.
p. Sistem Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak ada polip hidung, penciuman normal
q. Tactil respon: (+)

E. Hasil Pengkajian Khusus (format terlampir)

1. MMSE (Mini Mental State Examinational): Skor 29
Keterangan: aspek kognitif normal
2. Pengkajian Keseimbangan Lansia
Test Berg Balance Scale (BBS): Skor 30
Keterangan: Risiko jatuh rendah
3. Pengkajian kemandirian lansia
Indeks Barthel: Skor 100
Keterangan: klien dapat melakukan segala aktifitasnya secara mandiri
F. Pengkajian Sosial
1. Hubungan dengan keluarga : klien berhubungan baik dengan anggota
keluarganya, setiap ada masalah selalu dirundingkan dengan keluarga
2. Hubungan dengan tetangga : klien tampak akrab dan baik dengan tetangga
sekitar
 3. Aktivitas dengan lingkungan : Selalu menjaga kerbersihan lingkungan
salah satunya dengan membuang sampah pada tempatnya

G. Pengkajian Spiritual
1. Keyakinan akan pengobatan : Klien mengatakan setiap setelah minum obat
klien merasa lebih baik, dan klien rutin minum obat jika klien merasakan
penyakitnya kambuh
2. Keyakinan akan kesembuhan : klien mengatakan selalu berdoa untuk
kesehatan dan selalu rutin minum obat yang dikonsumsi
3. Semangat untuk sembuh : Klien mengatakan jika setelah minum obat
sakit nya tidak kunjung sembuh, klien langsung memeriksakan diri ke puskesmas
4. Putus asa dan alasan : Klien mengatakan tidak pernah putus asa
untuk berobat bagi kesembuhan dan kesehatan
5. Kegiatan ibadah : klien mengatakan selalu rajin sholat 5 waktu
H. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
Ny. M selalu menjaga kebersihan rumahnya dengan menyapu dan
mengepel ruangannya setiap hari.
2. Penerangan
Penerangan dirumah Ny. M baik, disetiap suduh terdapat lampu dan
terdapat jendela sehingga pada pagi hari udara dapat masuk ke dalam rumah
Ny. M.
3. Sirkulasi udara
Terdapat cukup banyak ventilasi dirumah Ny. M sehingga udara dapat
masuk dengan baik.
4. Keadaan kamar mandi & WC
Keadaan kamar mandi serta WC Ny. M bersih, karena setiap hari selalu
dibersihkan. Untuk kamar mandi. Kemudian untuk lantai kamar mandi yaitu
cukup kasar.
5. Pembuangan air kotor
 Tempat pembuangan air kotor atau limbah di rumah Tn. A yaitu melalui
saluran got.
6. Sumber air minum
Sumber air minum yang digunakan oleh ny. S yaitu menggunakan air isi
ulang (galon)

7. Pembuangan sampah
Sampah dirumah Ny. M dikumpulkan dibak tertutup depan rumah lalu
setiap hari di buang ke tempat penampungan sampah
I. Pemeriksaan Penunjang (tidak ada)

J. Terapi
Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Amlodipine 10 mg 1x1 Oral Guna menurunkan tekanan

Allopurinol 100 mg 1x1 hari Oral Guna menurunkan kadar

asam urat
 A. ANALISA DATA
No Data Subjektif/Objektif Etiologi Masalah
Keperawatan
1 Ds: Agen Pencedra Nyeri Akut
- Ny. M mengatakan sejak ±2 minggu Biologis
yang lalu mengalami keluhan sakit
kepala hingga pundak. Keluhan sering
muncul jika Ny. M melakukan aktivitas
yang berlebihan dan begadang, Ny. M
mengatakan memiliki riwayat Hipertensi
± 10 tahun lamanya.
- P: Klien mengatakan nyeri pada kepala
hingga pundak
- Q: Tegang dan memutar
- R: Kepala hingga pundak
- S: 4 (sedang)
- T: Hilang timbul

Do:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak sering memegang dan
mijat pundak dan kepala
TTV:
- TD : 160/100 mmHg
- Suhu : 36,6 °C
- Nadi : 92 x/Menit
- RR : 20 x/Menit
- Kesadaran : CM
- GDS : 118 mg/dl
- Asam Urat : 7.1 mg/dl
2 Ds : Kekurangan Manajemen
 - Klien mengatakan sudah mengetahui diit Dukungan Kesehatan
hipertensi namun susah menghindarinya Sosial Tidak Efektif

Do :
- TD : 160/100 mmHg
3 Ds : Kurang Defisit
- Klien mengatakan belum mengetahui Terpapar Pengetahuan
lebih lanjut cara menangani hipertens Informasi
Do :
- Klien tampak bingung saat ditanya
tentang hal-hal yang dilakukan untuk
menurunkan tekanan darah tinggi selain
dengan minum obat
- TD : 160/100 mmHg
 B. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Biologis
2. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif b.d Kekurangan Dukungan Sosial
3. Defisit Pengetahuan b.d Kurang Terpapar Informasi

C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnose Tujuan keperawatan Rencana keperawatan
keperawatan
1 DX 1 Setelah dilakukan Tindakan SIKI.08238 (Hal.201)
keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun Observasi:
dengan KH: 1. Identifikasi lokasi, frekuensi dan kualitas nyeri
SLKI.08066 (Hal.145) 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (1)
2. Meringgis menurun (1)
Terapeutik:
1. Berikan tindakan non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri

Edukasi:
1. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu

2 DX 2 Setelah dilakukan Tindakan SIKI.09265 (Hal.34)

keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan manajemen kesehatan Observasi :
meningkat dengan KH: Identifikasi mengenai masalah dan informasi
SLKI.12104 (Hal.62)
 1. Menerapkan program perawatan Terapeutik :
meningkat (5) 1. Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi
2. Melakukan tindakan untuk 2. Fasilitasi melihat situasi secara realistic
mengurangi faktor risiko meingkat 3. Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan
(5)
Edukasi :
Berikan informasi mengenai pentingnya mematuhi diit hipertensi
3 DX 3 Setelah dilakukan Tindakan SIKI.12383 (Hal.65)
keperawatan selama 1x30 menit
diharapkan tingkat pengetahuan Observasi:
meningkat dengan KH: 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
SLKI.12111 (Hal.146)
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat Terapeutik:
(5) 1. Sediakan materi dan media penkes
2. Perilaku sesuai dengan pengetahuan 2. Jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
meningkat (5) 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Persepsi yang keliru terhadap
masalah menurun (5)
Edukasi:
1. Jelaskan faktor risiko yang dapat memengaruhi kesehatan

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari Tanggal Diagnose Pelaksanaan keperawatan P
keperawatan
1 Selasa, 05 DX 1 1. Mengidentifikasi lokasi, frekuensi dan kualitas nyeri
Desember 2023 2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri
5. Kolaborasikan pemberian analgetic, jika perlu
2 Selasa, 05 DX 2 1. Mengidentifikasi mengenai masalah dan informasi
Desember 2023 2. Mendiskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi
3. Memfasilitasi melihat situasi secara realistic
4. Memotivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan
5. Memberikan informasi mengenai pentingnya mematuhi diet hipertensi
3 Selasa, 05 DX 3 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Desember 2023 2. Menyediakan materi dan media penkes
3. Menjadwalkan penkes sesuai kesepakatan
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya
5. Menjelaskan faktor risiko yang dapat memengaruhi kesehatan

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf
keperawatan
1 Jumat, 08 Desember DX 1 S:
2023 Ny. M mengatakan nyeri berkurang dengan sekala rendah (2)

O:
- Klien tampak tenang
- Kesadaran cm
- TD: 150/100 mmHg
- N: 93x/mnt
- RR: 20x/mnt
- S: 36,5°C

A: Nyeri Akut teratasi sebagian

P: Hentikan intervensi
2 Jumat, 08 Desember DX 2 S:
2023 Ny. M mengatakan sudah mulai bisa mematuhi diet hipertensi sesuai
dengan anjuran

O:
- Klien makan sesuai anjuran
- Kesadaran cm
 - TD: 150/100 mmHg

A: Manajemen Kesehatan Tidak Efektif teratasi sebagian

P: Hentikan intervensi
3 Jumat, 08 Desember DX 3 S:
2023 1. Ny. M mengatakan sudah mengerti mengenai cara terapi
nonfarmakologi penggunaan air hangat dan rebusan daun salam guna
menurunkan tekanan darah.
2. Ny M mengatakan sedikit mengerti mengenai penyakit hipertensi.

O:
- TD: 150/100 mmHg

A: Defisit Pengetahuan teratasi sebagian

P: Hentikan intervensi
Lampiran Pengkajian Lansia

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

I Tes Nilai Maks Nilai
t
e
m
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari apa) ? 5 5
.
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), 5 5
.
(lantai, kamar)

REGISTRASI
3 Sebutkan nama tiga buah benda (pintu, rumah, mawar) tiap 3 3
.
benda 1 detik, pasien diminta mengulang ketiga nama benda
tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai
pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan.

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 5 5
.
Hentikan setelah 5 jawaban, atau disuruh mengeja terbalik
kata “INTAN” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan, misalnya NTAIN = 2)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
.
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
.
(pensil, jam tangan/gelang)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau, dan, 1 1
.
atau tetapi”.
8 Pasien diminta melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan 3 3
.
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah 1 1
.
tangan kiri Anda!”.
1 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan). 1 1
0
.
 1 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini. 1 1
1
.

Skor Total 30 30

Keterangan:
Nilai 27 – 30: Normal Nilai 10-20: Demensia Sedang
Nilai 21 – 26: Demensia Ringan Nilai < 10: Demensia Berat
 TEST BERG BALANCE SCALE (BBS)
1. Berdiri tanpa support dengan mata tertutup.
Instruksi: Silahkan berdiri dengan tutup mata selama 10 detik.
a. 0: membutuhkan bantuan untuk menjaga supaya tidak jatuh
b. 1: tidak bisa dengan menutup mata selama 3 detik tetapi mampu berdiri tegak
c. 2: mampu berdiri selama 3 detik
d. 3: mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
e. 4: mampu berdiri selama 10 detik dengan aman

2. Berdiri tanpa support kedua kaki rapat

Instruksi: silahkan merapatkan kaki dan berdiri tanpa pegangan selama 1 menit.
a. 0: membutuhkan bantuan saat berdiridan tidak mampu bertahan selama 15 detik
b. 1: membutuhkan bantuan saat berdiri dan mampu berdiri selama 15 detik
c. 2: tidak mampu berdiri selama 30 detik
d. 3: mampu berdiri selama 1 menit dengan pengawasan
e. 4: mampu berdiri selama 1 menit secara aman

3. Menggerakkan lengan kedepan dengan tangan terulur maksimal pada posisi berdiri Instruksi:
angkat lengan 90 º dan dapat meraih > 25 cm menggerakkan lengan kedepan dan jari membuka
sejauh mungkin semampu pasien (therapist menempatkan penggaris pada jari terpanjang saat
akhir gerakan, saat lengan posisi 90 º). Jari – jari seharusnya tidak menyentuh penggaris saat
pasien meraih kedepan ukuran yang dicatat adalah jarak kedepan yang diraih saat posisi pasien
lebih condong kedepan.
a. 0: kehilangan keseimbangan saat mencoba membutuhkan bantuan dari luar
b. 1: meraih lengan kedepan tetapi membutuhkan bantuan
c. 2: dapat meraih lengan kedepan > 5 cm secara aman
d. 3: dapat meraih lengan kedepan > 12 cm secara aman
e. 4: dapat meraih lengan kedepan dengan keyakinan > 25 cm secara aman

4. Mengambil objek dilantai dari posisi berdiri

Instruksi: ambilah benda yang ditempatkan dikakimu
a. 0: tidak bisa mencoba
 b. 1: memerlukan bantuan saat mengambil
c. 2: dapat meraih sejauh 2 - 5 cm dari benda dan mampu menjaga keseimbangan
d. 3: mampu mengambil benda tetapi memerlukan pengawasan
e. 4: mampu mengambil benda dengan mudah

5. Berbalik untuk melihat kebelakang melebih shoulder kiri dan kanan saat berdiri
Instruksi: berbalik melihat kearah kebelakangmu lebih kearah bahu kirimu, berbalik lagi kearah
kanan, tetapi boleh menggunakan benda dibelakang arah pasien untuk dilihat memperoleh
putaran yang lebih baik
a. 0: memerlukan bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
b. 1: membutuhkan bantuan ketika berbalik
c. 2: mampu berbalik menyamping tetapi keseimbangan tetap terpelihara
d. 3: mampu melihat ke salah satu sisi pada sisi lainnya terjadi sedikit perubahan berat
badannya tetap keseimbangan terpelihara
e. 4: mampu melihat kebelakang dari kedua sisi dan perubahan berat badan dengan baik

6. Berdiri dengan satu kaki didepan kaki yang satu

Instruksi: berikan contoh pada pasien, tempatkanlah satu kaki didepan kaki yang lain jika kamu
merasa tidak dapat menempatkan kaki kedepan, contohlah melangkah kedepan, letakkan tumit
didepan jari-jari kaki yang lain (score 3 panjang langkah seharusnya disesuaikan kurang lebih
dengan base pasien itu sendiri secara normal)

a. 0: keseimbangan hilang saat berdiri

b. 1: mampu bertahan selama 15 detik
c. 2: mampu bertahan selama 30 detik
d. 3: mampu menempatkan kaki didepan kaki yang lainnya secara mandiri selama 30 detik
e. 4: mampu menempatkan kaki dengan berurutan secara mandiri selama 30 detik

7. Berdiri satu kaki

Instruksi: berdirilah satu kaki selama lebih dari 10 detik dan tanpe pegangan
a. 0: tidak mampu mencoba
b. 1: mencoba mengangkat kaki tidak mampu bertahan selama 3 detik tetapi mempertahankan
berdiri
c. 2: mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 3 detik
d. 3: mampu mengangkat kaki secara mandiri selama 5–10 detik
e. 4: mampu mengangkat kaki secara mandiri selama > 10 detik

Hasil Scoring:
- 21-28 = risiko jatuh rendah
- 11-20 = risiko jatuh menengah
- 0-10 = risiko tinggi jatuh

FORMAT PENGKAJIAN KEMANDIRIAN LANSIA BARTHEL INDEKS

PROSEDUR TES:
Pasien di observasi saat melakukan aktivitas di bawah ini.
No Aktifitas Skala Keterangan
1 Pemeliharaan kesehatan diri 5 Mandiri
2 Mandi 5 Mandiri
3 Makan 10 Mandiri
4 Toilet (aktifitas BAB/BAK) 10 Mandiri
5 Naik/Turun tangga 10 Mandiri
6 Berpakain 10 Mandiri
7 Kontrol BAB 10 Mandiri
8 Kontrol BAK 10 Mandiri
9 Ambulasi kursi roda 15 Mandiri
10 Transfer kursi/Bed 15 Mandiri
Total 100

Keterangan:
- 0 – 20 : KETERGANTUNGAN PENUH
- 21 – 61 : KETERGANTUNGAN BERAT (SANGAT TERGANTUNG)
- 62 -90 : KETERGANTUNGAN MODERAT
- 91 – 99 : KETERGANTUNGAN RINGAN
- 100 : MANDIRI