ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA

Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2021

Waktu : 08.00 WITA
Tempat : Klinik Mitra Gustiana
Oleh : Erlina
S :
1. Identitas
a. Identitas Bayi
Nama Bayi : Blt. Z
Umur/Tanggal Lahir : 2 tahun / 24 Mei 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
b. Identitas Orang tua
Nama Ibu : Ibu M. Nama Ayah : Tn. F.
Umur : 27 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Honorer
Alamat : P. Suryanata
2. Riwayat Kesehatan klien
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu ingin mengimunisasi anaknya
Balita dalam keadaan sehat
b. Riwayat Kesehatan yang lalu
1) Riwayat kehamilan dan kelahiran :
Antenatal
Ini merupakan kehamilan keempat Ibu. Selama hamil ibu sudah
memeriksakan kehamilannya di Puskesmas 2 kali dan di klinik
sebanyak 5 kali dan sudah mendapat buku KIA. Ibu mengeluh
mual dan muntah pada awal kehamilan serta telah diberikan asam
folat, vitamin obat untuk mual, dan tablet Fe. Ibu merasakan
gerakan bayi pertama kali saat usia kehamilan 5 bulan. Ibu telah
mendapat vaksin TT sebanyak 3 kali. Selama kehamilannya ini ibu
telah diberitahukan tentang nutrisi ibu hamil, tanda bahaya
kehamilan, hubungan seksual selama hamil, mitos kehamilan dan
cara menghitung gerakan janin.
Intranatal
Jenis Persalinan : SC
Komplikasi Persalinan : Ketuban Pecah Dini
Lama persalinan :
Kala I : 8 jam 30 menit
Kala II : 20 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
Tindakan khusus saat persalinan : Tidak ada
Air Ketuban : Hijau
Postnatal
Bayi mampu menyusu dengan baik
Riwayat imunisasi
No Imunisasi Tanggal Pemberian
1 HB0 24.05.2019
2 BCG + Polio 1 24.06.2019
3 Pentabio 1 + Polio 2 24.07.2019
4 Pentabio 1 + Polio 2 24.08.2019
5 Pentabio 1 + Polio 2 24.09.2019
6 Campak 24.02.2020
7 Pentabio Lanjutan 24.11.2020

Riwayat Alergi : Tidak ada

 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga tidak ada/ sedang menderita penyakit menurun seperti teknana
darah tinggi, jantung, kencing manis dan sakit kuning, penyakit menular
seperti Asma dan TBC serta penyakit menahun, menular atau berpotensi
menurun lainnya.
4. Pola Fungsional Kesehatan
Pola Keterangan
Balita makan nasi,sayur, lauk pauk dan buah serta masih
Nutrisi
meminum ASI diserta susu formula
BAB :1x/hari lunak.
Eliminasi
BAK : 4-5x/hari
Istirahat Balita tidur siang 2 jam dan tidur malam 7-8 jam
Balita mandi 2x/hari, ganti baju 2x/hari dan pempers
Personal Hygiene
2-3x/hari

Aktivitas Balita bermain

O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Tanda vital :
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36.6oC
Pernafasan : 32 kali/menit
Antropometri
Berat badan : 12.7 kg
Panjang badan : 88 cm
Lingkar kepala : 47 cm
LILA : 16 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Distribusi rambut merata, tidak ada lesi dan kotoran, Tidak
ada benjolan/edema.
Wajah : Tidak pucat, tidak ada edema dan lesi
 Mata : Simetris, bersih, sklera putih, konjungtiva merah muda,
tidak ada oedema palpebra, tidak ada kotoran atau
perdarahan
Hidung : Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pengeluaran cairan dari lubang hidung.
Telinga : Simetris, terdapat lubang telinga, tidak terdapat pengeluaran
cairan dari lubang telinga, daun telinga tidak kaku.
Mulut : Simetris, tidak sianosis, tidak terdapat kelainan kongenital
pada mulut seperti labioskizis dan labiopalatoskizis.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada
bendungan vena jugularis.
Dada : Simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi jantung
normal, BJ I dan BJ II terdengar teratur yaitu lup dan dup,
terdengar 90x/menit, suara nafas teratur, tidak terdengar
suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi.
Abdomen : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa atau
benjolan abnormal, suara perut hipertimpani.
Ekstremitas: jari tangan dan jari kaki bayi lengkap, tidak terdapat
kelainan seperti polidaktili, pergerakan ekstremitas aktif.
3. Data Rekam Medis
a. Keadaan Bayi Saat Lahir
Bayi lahir tanggal 24 Mei 2019 pukul 18.00 WITA, jenis kelamin
perempuan, ketuban keruh, keadaan tali pusat baik dan tidak ada
perdarahan, bayi tidak sianosis, tonus otot bergerak aktif, dan bayi
menangis kuat. Dilakukan langkah awal yakni menjaga kehangatan
bayi. A/S : 8/10, BB : 3100 gr, PB : 50 cm.
b. Terapi yang telah diberikan
1) Vit K 1 mg (0,5 cc)
2) Salep mata chloramphenicol
3) Vaksin Hb0
4. Pemeriksaan Penunjang
KPSP 24 bulan
a. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak
meniru apa yang anda lakukan?
Jawaban : Ya
b. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang lain
tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 - 5
cm.
Jawaban : Ya
c. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang
mempunyai arti selain "papa" clan "mama"?
Jawaban : Ya
Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa
kehilangan keseimbangan? (Anda mungkin dapat melihatnya ketika
anak menarik mainannya).
Jawaban : Ya
d. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya?
(topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai).
Jawaban : Ya
e. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik
tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding atau
pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak
harus berpegangan pada seseorang.
Jawaban : Ya
f. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak
menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut,
mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?
Jawaban : Ya
g. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
Jawaban : Ya
 h. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau
membantu mengangkat piring jika diminta?
Jawaban : Ya
i. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan
tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.
Jawaban : Ya
Interpretasi Hasil : perkembangan anak sesuai dengan tahap
perkembangannya (S).

A :
Diagnosis : Balita sehat usia 2 tahun
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah potensial : Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada
P :
No Tgl/Jam Pelaksanaan Paraf
1. 24 Mei 2021/ Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
08.30 WITA balita dalam keadaan normal, perkembangannya Mhs
sesuai dengan usia dan dapat diimunisasi; ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2. 08.35 WITA Memberikan KIE pada ibu untuk tetap memberikan
stimulasi sedini mungkin untuk mempertahankan
Mhs
tumbuh kembang anak dan akan kembali di evaluasi
6 bulan lagi atau saat usia anak 30 bulan ; ibu
mengerti penjelasan yang diberikan.
3. 08.40 WITA Memberikan KIE ibu tetap memberikan kebutuhan Mhs
fisik secara biomedis, kebutuhan sosial/kasih sayang,
selalu antisipasi keamanan & keselamatan atau risiko
cidera pada balita dan berikan kesempatan balita
bermain dan mencoba sesuatu yang baru, mengenali
 hobinya yang positif dan selalu awasi balita ; ibu
mengerti penjelasan yang diberikan
4. 08.45 WITA Menjelaskan bahwa setelah di vaskin nanti anak
dapat menjadi demam dan kurang nyaman karena
Mhs
nyeri bekas suntikan. Ibu dapat mengompres area
bekas suntikan dengan air hangat; ibu mengerti
penjelasan yang diberikan
5. 08.50 WITA Menginjeksikan MR 0,5 ml secara SC pada lengan Mhs
kiri
6. 08.55 WITA Memberikan paracetamol sirup dan memberitahukan
cara meminum obatnya ; ibu mengerti penjelasan Mhs
yang diberikan
7. 09.00 WITA Memberitahukan ibu bahwa imunisasi dasar anaknya
telah selesai, ibu dapat ke klinik atau posyandu untuk Mhs
memantau tumbuh kembang anaknya ; ibu akan ke
klinik atau posyandu