PT AKR Corporido Tbk.

AKR-OPR-ORH-FRM-5-01A / R0
FORMULIR PENDAFTARAN TRANSPORTER DARAT Halaman 1 dari 10

Nama Perusahaan : PT. NAWASENA MULTI SARANA

Situs Perusahaan : -

Alamat Perusahaan : JL. H LATAMA NO. 12, KEL. PUNGGOLAKA , KEC. PUUWATU,

Kota : KENDARI Kode Pos : 93114

Propinsi : SULAWESI TENGGARA

Telepon No. : 082238029171

Faksimil No. : -

E- Mail Perusahaan : [email protected]

Alamat Kantor Cabang : -

Kota : - Kode Pos : -

Propinsi : -

Telepon No. : -

Faksimil No. : -
PT AKR Corporido Tbk. AKR-OPR-ORH-FRM-5-01A / R0
FORMULIR PENDAFTARAN TRANSPORTER DARAT Halaman 2 dari 10

Penanggungjawab :

No. Identitas Diri (KTP / SIM) -

No. Nama Posisi Mobile Phone
Dilampirkan

1. DEDY KURNIAWAN 6472042206870001 GENERAL MANAGER 082238029171

PT AKR Corporido Tbk. AKR-OPR-ORH-FRM-5-01A / R0
FORMULIR PENDAFTARAN TRANSPORTER DARAT Halaman 3 dari 10

Kelengkapan Administrasi – Legalitas Perusahaan ( dilampirkan, dan dilegalisir oleh pejabat berwenang ) :

Tanggal Tanggal Masa

No. Dokumen Nomor Diterbitkan oleh
Dikeluarkan Berlaku

1. AKTA Pendirian NO. 61 ABERT WIDYA AGUNG RAYA, SH.,M.KN 07 FEBRUARI 2020

2. SK Pendirian AHU-0008405.AH.01.01.TAHUN 2020 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA 11 FEBRUARI 2020

3. SIUP OSS 195/1/IU/ESDM/PMDN/2020 LEMBAGA OSS 13 FEBRUARI 2020

4. NIB OSS 0220003281937 LEMBAGA OSS 13 FEBRUARI 2020

5. Domisili 100/06/KPL/V/2021 KELURAHAN PUNGGOLAKA 19 MEI 2021

6. Izin Lokasi OSS 0220003281937 LEMBAGA OSS 13 FEBRUARI 2020

7. NPWP 94.336.926.4-811.000 DIRJEN PAJAK - KPP PRATAMA KENDARI -

8.

Kelengkapan Administrasi – Legalitas Perijinan Angkutan untuk Produk BBM (dilampirkan, dan dilegalisir oleh pejabat berwenang) :
PT AKR Corporido Tbk. AKR-OPR-ORH-FRM-5-01A / R0
FORMULIR PENDAFTARAN TRANSPORTER DARAT Halaman 4 dari 10

Tanggal Tanggal Masa

No. Dokumen Nomor Diterbitkan oleh
Dikeluarkan Berlaku
Ijin Usaha Pengangkutan BBM dari MIGAS :
- SK Dirjen MIGAS
DIRJEN MINYAK DAN GAS
1 - Sertifikat Ijin Usaha Pengangkutan 195/1/IU/ESDM/PMDN/2020 29 APRIL 2020 29 APRIL 2023
BUMI
- Lampiran No Pol Kendaran yang didaftarkan
- Lampiran Lintasan
2. Ijin Penyelenggaraan Angkutan Khusus untuk Mengangkut
Barang Berbahaya
DIREKTUR JENDRAL 16 NOVEMBER 16 NOVEMBER
- SK Dirjen Perhubungan Darat 02200032819370001
PERHUBUNGAN DARAT 2022 2027
- Lampiran No Pol Kendaran yang didaftarkan.
- Kartu Pengawasan, untuk BBM disertai sifat B3 dan lintasan
PT AKR Corporido Tbk. AKR-OPR-ORH-FRM-5-01A / R0
FORMULIR PENDAFTARAN TRANSPORTER DARAT Halaman 5 dari 10

Kelengkapan Administrasi – Legalitas Perijinan Angkutan untuk Produk Kimia (dilampirkan, dan dilegalisir oleh pejabat berwenang) :
No. Dokumen Nomor Diterbitkan oleh Tanggal Tanggal Masa
Dikeluarkan Berlaku
Ijin Pengangkutan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
- Surat Rekomendasi Pengangkutan B3 yang ditandatangani
Deputi MenLH Bidang Pengelolaan B3 ; limbah B3 dan
Sampah
1.
- Lampiran No Pol Kendaran yang didaftarkan & Produk
Chemical
- Lampiran Lintasan
- Lampiran sifat B3
Ijin Penyelenggaraan Angkutan Khusus untuk Mengangkut
Barang Berbahaya
- SK Dirjen Perhubungan Darat
- Lampiran No Pol Kendaran yang didaftarkan. DIREKTUR JENDRAL 16 NOVEMBER
02200032819370001 16 NOVEMBER 2027
PERHUBUNGAN DARAT 2022
- Kartu Pengawasan, untuk Barang Kimia disertai sifat B3 dan
lintasan
PT AKR Corporido Tbk. AKR-OPR-ORH-FRM-5-01A / R0
FORMULIR PENDAFTARAN TRANSPORTER DARAT Halaman 6 dari 10

Informasi Rekening Bank :

No. Pemegang Rekening Nomor Rekening Mata Uang Nama Bank Alamat Bank

1. PT. NAWASENA MULTI SARANA 1620011155888 RUPIAH MANDIRI

PT AKR Corporido Tbk. AKR-OPR-ORH-FRM-5-01A / R0
FORMULIR PENDAFTARAN TRANSPORTER DARAT Halaman 7 dari 10

Pengalaman Perusahaan :
No. Pengguna Jasa Alamat Pengguna Jasa & No Telp. Jenis Pekerjaan Nilai Kontrak Lama Pekerjaan

1. PT. PUTRA PERKASA ABADI

2.

3.
PT AKR Corporido Tbk. AKR-OPR-ORH-FRM-5-01A / R0
FORMULIR PENDAFTARAN TRANSPORTER DARAT Halaman 8 dari 10

Kelengkapan Administrasi – Legalitas Kendaraan, Data Kendaraan & Supir (yang akan dkerja samakan) :
No. Merek Kapasitas Angkut Jumlah Kondisi Tahun Kendaraan

1. MITSUBISHI/FE74HDV 4x2 MT 5000 LITER 1 BAIK 2018

2. HINO DEUTRO/130HDX POWER 6.8 5000 LITER 1 BAIK 2020

3. HINO DEUTRO/130HDX POWER 6.8 5000 LITER 2 BAIK 2021

4. HINO/130 HD WU342R HKMTJD3 5000 LITER 8 BAIK 2021

Jumlah Supir Kendaraan : 12 orang, mempunyai kelengkapan SIM sesuai dengan kendaraan yang dikemudikan.
Rata – rata masa Kerja Surpir : 3 tahun.
Jumlah Supir Kendaraan yang pernah mengikuti pelatihan “Safety Driving” dan “Product Handling untuk B3” : 12 orang
Foto Kendaraan dengan penampakan logo safety, dilampirkan
Foto Kendaraan dengan penampakan dalam kabin kemudi (memperlihatkan adanya APAR dan Kelengkapan P3K), dilampirkan
Semua kendaraan yang digunakan untuk jasa angkutan dilengkapi dengan dokumen legalitas yang masih berlaku : STNK ,
BPKB, KIR, Uji Tera Tanki, Kartu Pengawasan BBM untuk Angkutan BBM, Kartu Pengawasan Bahan Kimia untuk Angkutan  Ya  Tidak
Bahan Kimia
( Isi Lampiran dan diserahkan pada saat Pernjanjian Kerjasama Jasa Angkutan ditandatangani

Seluruh informasi dan dokumen yang diberikan kepada PT AKR Corporindo Tbk. adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Tempat : KENDARI Tanggal : __ __ / ___________________ / __ __ __ __
Calon Transporter, Tanggal Periksa :
__ __ /__ __ /__ __ __ __
Materai Diperiksa oleh :
DISPLAN

________________________________ <Nama>
Tanda tangan , Nama Jelas, Posisi , dan cap Perusahaan ( Posisi)
LAMPIRAN : DATA LEGALITAS KENDARAAN YG DIKERJASAMAKAN (LAMPIRAN INI DIBERI CAP PERUSAHAAN TRANSPORTER)
PT AKR Corporido Tbk. AKR-OPR-ORH-FRM-5-01A / R0
FORMULIR PENDAFTARAN TRANSPORTER DARAT Halaman 9 dari 10

No. No. Polisi No. STNK No. BPKB KIR No. Kartu Pengawasan No Sertifikast Uji Tera Tanki
10358943 O3505205 - 510.3/069/IV/2022
1. S 9722 UJ
Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
18-04-2024 07-01-2023 05-04-2023
03147426 R00029020 193236/XI/SRUT-91/DJPD-SPD/ 510.3/-/II/2023
03/2021
DT 8087 AE
2. Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
14-04-2026 24-05-2023 21-02-2023
03147425 R00029021 193204/XI/SRUT-91DJPD-SPD/03/2021 510.3/051/II/2023
DT 8089 AE
3. Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
14-04-2026 25-05-2023 21-02-2024
12461089 P0391793 153797/XI/SRUT-91/DJPD-SPD/ 510/530/…/0/…/2022
08/2020
4. DT 9958 BE
Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
27-08-2025 24-05-2023 31-08-2024
07477681 R00468674 231694/XI/SRUT-91/DJPD-SPD/ 510.3/956/35.73.412/2021
09/2021
5. W 9006 UJ
Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
25-11-2026 13-03-2023 08-09-2023
07477682 R00468676 233468/XI/SRUT.91/DJPD.SPD/09/2021 510.3/1000/35.73.412/2021
6. W 9008 UJ
Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
25-11-2026 10-07-2023 21-09-2023
07477680 R00468677 231696/XI/SRUT-91/DJPD-SPD/ 510.3/957/35.73.412/2021
09/2021
7. W 9010 UJ
Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
25-11-2026 13-03-2023 09-09-2023
07477683 R00468678 233469/XI/SRUT-91/DJPD.SPD/ 510.3/1001/35.73.412/2021
09/2021
8. W 9011 UJ
Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
25-11-2026 10-07-2023 21-09-2023
9. W 9012 UJ 07477679 R00468679 231697/XI/SRUT-91/DJPD-SPD/ 510.3/999/35.73.412/2021
PT AKR Corporido Tbk. AKR-OPR-ORH-FRM-5-01A / R0
FORMULIR PENDAFTARAN TRANSPORTER DARAT Halaman 10 dari 10

09/2021
Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
25-11-2026 13-03-2023 21-09-2023
10060118 R01936900 243692/XI/SRUT-91/DJPD-SPD/ 510.3/1220/35.73.412/2021
11/2021
10. W 9071 UJ
Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
24-12-2026 10-07-2023 09-11-2023
10060798 R01937130 - 510.3/1167/35.73.412/2021
11. W 9079 UJ
Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
28-12-2026 - 26-10-2023
10060799 R01937134 - 510.3/1175/35.73.412/2021
12. W 9080 UJ
Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku : Masa Berlaku :
28-12-2026 - 27-10-2023

(lampiran ini dapat dilanjutkan bila diperlukan, setiap lembarnya diberi Cap Perushaan)