7.6.1 EP 2 Acuan Untuk PPK
7.6.1 EP 2 Acuan Untuk PPK
7.6.1 EP 2 Acuan Untuk PPK
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1
D. Gambaran Umum
Sekretariat atau bagian yang membidangi tata usaha yang mengurus dokumen dinas
mulai dari mengagendakan, pengklarifikasi dan pengelolaan berdasar sifat baik surat masuk
maupun surat keluar, penyimpanan hingga pengiriman
1. Struktur Organisasi Tata Usaha
Kepala Puskesmas
Pj. Rumah Tangga Pj. Keuangan Pj. Kepegawaian Pj. Sistem Informatika
2. Urain Tugas
a. Kepala Tata Usaha
(1) Menyusun perencanaan dan kegiatan Puskesmas.
(2) Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan peralatan
serta kebersihan kantor.
(3) Melaksanakan administrasi kepegawaian.
(4) Melaksankan pembinaan kelembagaandan ketatalaksanaan.
(5) Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas
daerah.
(6) Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan.
(7) Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara keseluruhan.
(8) Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data kesehatan
yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang membutuhkan:
a. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan visualisasi
datanya.
b. Data 10 penyakit terbanyak
c. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan RPTBU (Rencana
Pengadaan Tribulan Barang Unit)
(9). Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada kepala Puskesmas
(10) Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas sesuai
tugas dan fungsinya
2
1. Tugas bendahara pembantu Puskesmas :
a. Menerima, mencatat dan mengeluarkan dana/anggaran yang diterima
b. Melaksanakan penata usahaan pengeluaran
c. Membuat pertanggungjawaban secara administratif pengguna
dana/anggaran kepada kepala Puskesmas
d. Menutup buku kas dan membuat registrasi penutupan kas setiap akhir
bulan.
2. Tugas bendahara JKN
a. Membuat NPD (Nota Pencairan Dana) atas persetujuan Kepala Puskesmas
b. Melakukan pencairan dana setelah NPD disetujui oleh Dinas Kesehatan
Kota
c. Melakukan verifikasi, evaluasi dan analisis atas NPD dan SPJ
d. Melakukan pembayaran pembelian, pajak dan jasa pelayanan
e. Mengembalikan sisa kegiatan ke rekening Puskesmas.
f. Setiap akhir bulan menutup buku kas umum, buku kas tunai, rekap pajak,
SPJP, LRA buku bantu kas tunai, simpanan bank, panjar, pajak, rincian
kegiatan dan rekening, serta penutupan kas dan mendapat persetujuan
Kepala Puskesmas
3. Tugas bendahara BOK
a. Membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang
dikelolanya ke dalam Buku Kas Tunai
b. Mempertanggung jawabkan dalam bentuk dokumen (SPJ)
c. Membuat bukti pengeluaran (kuitansi) atas pelaksanaan kegiatan
d. Melaporkan pertanggung jawaban keuangan kepada Bendahara
Pengeluaran satker BOK DKK, berupa laporan realisasi keuangan
Puskesmas dengan melampirkan copy bukti bukti pengeluaran di
Puskesmas yang ditanda tangani oleh pengelola keuangan dan kepala
Puskesmas.
e. Mengembalikan sisa uang yang tidak dapat dipertanggung jawabkan
kepada bendahara pengeluaran pada akhir tahun anggaran
f. Memungut dan menyetorkan pajak sesuai peruntukannya
g. Menyimpan dengan baik dan aman seluruh bukti asli pertanggung jawaban
keuangan
3
d. Uraian Tugas Kepegawaian
1 Membuat struktur organisasi Puskesmas
2 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas
3 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
4 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawab
5 Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan kepala
Puskesmas
6 Melakukan file kepegawaian
Pengertian Umum
1. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas Menukung.
2. Tata Naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
3 Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(surat menyurat, ditribusi), kearsipan dan tata ruang perkantoran
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan di lingkungan Puskesmas Menukung.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Puskesmas Menukungdengan pihak lain.
4
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan stempel
7 Penandantanganan naskah adalah pejabat yang berwenang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya
8 Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
9 Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar dan/atau tulisan
5
BAB II
Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah dinas
korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai berikut
Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari :
a) Kata Menimbang yaitu konsiderans yang memuat alas
an/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu ditetapkannya keputusan;
b) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang
undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan
Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut,
6
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan huruf kapital
dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan
yang ditulis dengan huruf awal kapital
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan
petikan sesuai denagn peraturan perundang undangan
Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan diuraikan bilangan
bertingkat/diktum kesatu, kedua. Ketiga dan seterusnya
Kaki
Bagian kaki keputusan terdiri dari
a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan ditulis disebelah kanan bawah
b) Jabatan pejabat yang menetapkan
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
d) Nama lengkappejabat yang mendatangani Keputusan, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar, pangkat, NIP ditulis dalam huruf
kapital
7
Format Keputusan dapat dilihat pada contoh dibawah ini:
TENTANG
…………………………………………..
………………………………………….
Menimbang : a. bahwa……………………..;
b. bahwa…………………….. .
2. Peraturan Pemerintah……………………………………………;
3. dan seterusnya……………………………………………………
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : ……………………………...
KESATU : …………………………………………………………………………………..
KEDUA : ………………………………………………………………………………….
KETIGA : …………………………………………………………………………………
KEEMPAT : ………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di Menukung
pada tanggal
KEPALA PUSKEMAS MENUKUNG
NAMA LENGKAP
8
Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mngenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana, kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukam.
Bagian Kepala terdiri dari :
a) Kop dinas yang berisi lambang atau logo daerah disebelah kiri dan bagian
bawahnya tulisan Puskesmas sedangkan disebelah kanan diberi logo
Puskesmas akreditasi bagian bawah diberi nama pejabat, Nip, ditulis dengan
huruf biasa (Kapital/tidak kapital)
b) Bagian tengan sebelah kiri ditulis SOP dengan huruf kapital) sebelah bagian
tengah kanan Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit, Halaman
c) Kolom tanda tangan pejabat di tengah antara kolom nama Puskesmas dan
kolom nama pejabat
d) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya,
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading
e) Nomor halaman terletak pada bagian kanan bawah
Konsiderans
Bagian konsiderans terdiri dari :
a) Pengertian yaitu konsiderans yang memuat alasan kepentingan/
b) Tujuan, yaitu konsiderans yang memuat sasaran akan dicapai
c) Kebijakan yaitu konsiderans memuat dasar atau pijakan
d) Referensi
e) Langkah langkah
f) Diagram alir
g) Unit terkait
h) Rekaman historis perubahan
9
Format Standar Operasional Prosedur (SOP) pada contoh berikut:
No Dokumen :
No Revisi :
SOP Tanggal :
Halaman :
Nama Kepala
Puskesmas
Puskesmas
Menukung
NIP.
1. Pengertian ................................................................................................................
2. Tujuan ..........................................................................................................
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Menukung
Nomor……………………………………..........................................
tentang...............................................................................................
4. Referensi Peraturan...................................Nomor:.....................................
tentang................................................
5. Langkah –
langkah / Prosedur
6. Diagram alir (Jika diperlukan)
7. Unit Terkait ................................................................................................................
...........
10
b. Daftar Tilik
Bagian Kepala terdiri dari :
1. Kop dinas yang berisi lambang atau logo daerah disebelah kiri, Lambang
Puskesmas di sebelah kanan, bagian bawahnya tulisan Puskesmas sedangkan
disebelah kanan diberi logo Puskesmas akreditasi bagian bawah diberi nama
pejabat, Nip, dituulis dengan huruf biasa (bukan kapital)
2. Bagian tengan sebelah kiri ditulis Daftar Tilik dengan huruf capital, sebelah
bagian tengah kanan Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit, Halaman
3. Kolom tanda tangan pejabat di tengah antara kolom nama Puskemas dan kolom
nama pejabat
11
Format Daftar Tilik pada contoh
No Dokumen :
No Revisi :
DAFTAR Tanggal :
TILIK Halaman :
Puskesmas
Menukung
1
2
3
TOTAL
Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0
Auditor
(________________)
12
c. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Bagian Kepala Keputusan terdiri dari :
i. Kop akreditasi yang berisi lambang atau logo dan nama instansi yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris
b) Kata Kerangka Acuan Kerja ditulis denga huruf kapital secara simetris
c) Nomor surat ditulis dengan huruf kapita secara simetris
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan
Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari :
a) Kata Pendahuluan yaitu konsiderans yang memuat ulasansingkattentang
permasalahan yang akan di paparkan
b) Latar Belakang yaitu bagian yang menjadi dasar permasalahan yang
akan dibahs
c) Tujuan sasaran yang akan dicapai
d) Kegiatan
e) Cara melaksanakan kegiatan
f) Sasaran
g) Jadwal Kegiatan
h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i) Peran Pihak Terkait
j) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Kaki
Bagian kaki terdiri dari
a. Tempat dan tanggal
b. Mengetahui
c. Nama Jabatan pejabat
d. Tanda tangan pejabat
e. Nama lengkap pejabat yang mendatangani ditulis dengan huruf
biasa/non kapital, Nip, Pangkat, Golongan
f. Penanggung Jawab
g. Nama Penanggung Jawab
h. Nomor halaman diletakkan pada bagian kanan bawah
13
Format Kerangka Acuan Kerja pada contoh
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan..................
1. Tujuan Umum:
2. Tujuan Khusus:
D. Kegiatan utama...............................................
F. Sasaran
Menukung,...............................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Menukung Penanggung jawab..................................
14
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM :
TAHUN :
No Jenis Kegiatan Waktu Tempat Sumber Pelaksana Penanggung
Pelaksanaan pelaksanaan Dana Jawab
Penyeba Penanggun
Monitoring Pelaksanaan
b g Jawab
Rencana
N Kegiata
Pelaksanaa
o n
n
Ketepatan Ketepatan
Surat Ketetapa Pencapaia
Ketepata Tempat petugas yang
Tuga n n Hasil
n Waktu Pelaksanaa melaksanaka
s Sasaran Kegiatan
n n
15
teknologi Regulasi Pedoman Inovasi
d. PEDOMAN/PANDUAN
16
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiaan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII IKESELAMATAN KERJA
BAB VII PENUTUP’
17
Format Surat Perintah dapat dilihat pada contoh
Dasar :
MEMERINTAHKAN:
Nama :
Pangkat/ Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : ………………………………………………………………………..
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
18
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Surat Undangan
Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan
Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya
Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
1) Kop naskah dinas Puskesmas
2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri dibawah kop
surat undangan
3) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik disebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor
4) Kata yth, ditulis dibawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan)
b) Batang Tubuh
1) Alinea pembuka
2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara
3) Alinea penutup
c) Kaki
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan pejabat
3) Nama, pangkat dan NIP
4) Stempel dinas
19
Format Surat Undangan dapat dilihat pada contoh
Menukung, ……………………….
Kepada
Nomor : ……………/ / / Yth.
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran :
Perihal : Undangan di-
Tempat
……………………………………………………………………..
……………….......
………………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………
Pukul : ………………………………………………
Tempat : ………………………………………………
Acara : ………………………………………………
Pimpinan Rapat : ………………………………………………
Menukung, …………………………….
20
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
Tembusan :
Yth. 1. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnn;
2. Mmmmmmmmmmmmm;
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………………………………………..
7. ………………………………………………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………………………………………..
9. …………………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………..
11. …………………………………………………………………………………………………
12. ………………………………………………………………………………………………..
13. …………………………………………………………………………………………………
14. ………………………………………………………………………………………………..
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
21
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama
Susunan
a) Kepala
(1) Kop naskah dinas Puskesmas Menukung
(2) Nama Puskesmas
(3) Judul perjanjian;dan
(4) Nomor
1) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerjasama memuat perjanjian yang
dituangkan dalam bentuk pasal pasal
2) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerjasama terdiri dari nama penanda tangan
para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang
perlu), dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
22
Format Surat Perjanjian dapat dilihat pada contoh
SURAT PERJANJIAN
Nomor ……../………/………/………
TENTANG
…………………………………………..
…………………………………………………………..
PIHAK SATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya dapata disebut PARA PIHAK setuju dan
sepakat mengadakan perjanjian dengan syarat syarat dan ketentuan sebagi berikut :
Pasal 1
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. (isi perjanjian)
Pasal 2
23
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
MATERAI
6000
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
1. ……………………. (Tanda Tangan)
2. Surat Biasa
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pernyataan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya
Susunan
b) Kepala
(1) Kop naskah dinas Puskesmas Menukung
(2) Nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun ditetapkan
(3) Pejabat/alamat yang dituju
(4) Nomor
(5) Sifat
(6) Lampiran dan
(7) Hal
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh memuat uraian
d) Kaki
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan pejabat
3) Nama, pangkat dan NIP
4) Stempel dinas
5) Tembusan (apabila diperlukan)
24
Format Surat Biasa dapat dilihat pada contoh
Menukung, ……………………….
Kepada
Nomor : ……………/ / / Yth.
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran :
Perihal : …... di-
Tempat
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
25
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………..
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
Tembusan :
Yth. 1. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnn;
2. Mmmmmmmmmmmmm;
3. Surat Keterangan
Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
Susunan :
a. Kepala :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan dibagian tengah lebar naskah
(3) Nomor surat
b. Batang Tubuh terdiri dari :
(1) Nama dan jabatan yang menerangkan;
(2) Nama/NIP, pangkat/golongan, umur, kebangsaan, pekerjaan, alamat dan
identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
(3) Maksud keterangan
c. Kaki terdiri atas :
(1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama pejabat
26
(4) Nama lengkap pejabat
(5) Nama dan NIP
(6) Stempel dinas
(7) Tembusan (apabila diperlukan)
SURAT KETERANGAN
Nomor :…………………………………….
a. Nama/Nip : …………………………………………………………
b. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………..
27
c. Umur : …………………………………………………………
d. Kebangasaan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : ………………………………………………………..
f. Alamat : ………………………………………………………..
Maksud : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
4. Surat Izin
Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
Susunan :
a. Kepala :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) Kata “SURAT IZIN KEPALA PUSKSMAS” ditempatkan dibagian tengah
lebar atas naskah dinas
(3) Tulisan “NOMOR” dan tahun
(4) Tulisan “TENTANG”
b. Batang Tubuh terdiri dari :
(1) dasar;
(2) nama;
(3) alamat dan
(4) untuk
c. Kaki terdiri atas :
(1) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan
(2) nama pejabat
(3) tanda tangan pejabat
28
(4) nama lengkap pejabat
(5) nama dan NIP
(6) stempel dinas
(7) tembusan (apabila diperlukan)
TENTANG
…………………………………………..
…………………………………………………………..
Dasar : 1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
MENGIZINKAN
Kepada :
29
Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Untuk : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
Tembusan :
Yth. 1. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnn;
2. Mmmmmmmmmmmmm;
5. Surat Kuasa
Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan
Susunan :
a. Kepala :
1) Kop naskah dinas Puskesmas
2) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas
3) Tulisan “NOMOR” surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan”Surat Kuasa”
b. Batang Tubuh, terdiri dari :
1) Nama pejabat, pangkat, NIP bagi PNS dan jabatan yang memberi kuasa.
2) tulisan “MEMBER KUASA”;
3) tulisan “KEPADA”
4) nama pejabat yang diberi kuasa
5) nama jabatan yang diberi kuasa, pangkat dan NIP bagi PNS
6) tulisan “UNTUK”
c. Kaki Surat Kuasa terdiri atas :
1) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan
2) nama jabatan pemberi kuasa
3) tanda tangan pejabat yang memberi kuasa
30
4) nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS
5) stempel dinas
6) nama jabatan yang diberi kuasa
7) tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
8) nama lengkap, pangkat dan NIP yang diberi kuasa
SURAT KUASA
Nomor : …………/…………/…………/………..
MEMBERI KUASA
KEPADA :
a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………………..
31
c. Nip : ………………………………………………………………………
UNTUK
: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Menukung, …………………………….
Pangkat Pangkat
Nip. Nip.
Susunan :
a. Kepala terdiri dari :
1) Kop naskah dinas Puskesmas
2) Tulisan “SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS” terletak
simetris
3) Nomor surat dibawah tulisan SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN
TUGAS
b. Batang Tubuh, terdiri atas :
1) nama, pangkat/golongan ruang, NIP bagi PNS dan jabatan yang memberi
pernyataan;
2) nama, pangkat,golongan, NIP bagi PNS dan jabatan yang diberi pernyataan;
32
3) nomor, tanggal, dasar surat pernyataan melaksanakan tugas dan mulai
melaksanakan tugas di unit kerja
c. kaki Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri dari :
1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
2. nama jabatan, pembuat pernyataan
3. tanda tangan pejabat yang berwenang
4. nama, pangkat dan NIP; dan
5. stempel jabatan/instansi
33
Pangkat/Golongan : ……………………….……………………..……….……..
Ruang : …………………………………………..………………….
Jabatan : ……………………………………………..……………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
Nip : ……………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………..
Ruang : ………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………….
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan………………….Nomor…………………. terhitung
……………………telah nyata menjalankan tugas sebagai…………………………….
di ……………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar
yang berakibat kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
7. Surat Panggilan
Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap
Susunan :
a) Kepala terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) nama tempat dan tanggal
(3) nama dan alamat yang dituju
b)Batang TubuhIsi Surat Panggilan memuat hari, tanggal, jam, tempat, menghadap
kepada, alamat dan maksud panggilan
c) Kaki Surat Panggilan terdiri dari :
(1) nama jabatan
(2) tanda tangan pejabat
(3) nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS
(4) stempel Instansi
34
(5) tembusan (apabila perlu)
Menukung, ……………………….
Kepada
Nomor : ……/ / / Yth.
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran :
Perihal : Undangan di-
Tempat
35
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ………………………….......,
pada :
Hari, Tanggal : …………………………………………………
Pukul : …………………………………………………
Tempat dan Alamat : …………………………………………………
Menghadap Kepada : …………………………………………………
Maksud : ………………………………………………...
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
Tembusan :
Yth. 1. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnn;
2. Mmmmmmmmmmmmm;
8. Lembar Disposisi
Pengertian
Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan
Susunan
a) Kepala terdiri dari :
(1) tulisan “LEMBAR DISPOSIS”
(2) surat dari
(3) nomor surat
(4) tanggal surat
(5) diterima tanggal
(6) nomor kendali
(7) diteruskan kepada dan tanggal;dan
(8) hal
b) Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
36
c) Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya
Hal :
Isi Disposisi
9. Telaah Staff
Pengertian
Telaah Staff adalal naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisa pertimbangan, pendapat dan saran saran secara sistematis
Susunan :
a. Kepala, terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan “TELAAH STAFF” diletakkan ditengah lembar naskah
(3) pejabat / alamat yang dituju
(4) pejabat yang mengirim; dan
(5) tanggal, nomor, sifat, lampiran dan hal
b. Batang Tubuh teridiri dari :
(1) Pokok persoalan
37
(2) Pra Anggapan
(3) Fakta dan data(bila ada)
(4) Pembahasan/analisa
(5) Kesimpulan
(6) Saran tindak
c Bagian Akhir Telaah Staff terdiri dari
(1) Nama Jabatan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP;dan
(4) Tembusan (apabila diperlukan)
TELAAH STAFF
Kepada :………………………………………………………………………………..
Dari :…………………………………………………………………………….….
38
Tanggal :………………………………………………………………………………..
Nomor :………………………………………………………………………………..
Sifat :………………………………………………………………………………..
Lampiran :……………………….……………………………………………………….
Hal : …………….…………………………………………………………………..
a. Persoalan :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. Pra Anggapan :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
c. Fakta dan data yang mempengaruhi ……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
d. Pembahasan/Analisa :………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
e. Kesimpulan :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
f. Saran tindak : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
10. PENGUMUMAN
Pengertian
Pengumumam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
Susunan :
a) Kepala terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan”PENGUMUMAN”
(3) nomor
(3) tulisan “TENTANG”
(4) nama judul pengumuman
b) Batang Tubuh Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian
c. Bagian akhir dari Pengumuman terdiri dari :
(1) nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun
(2) nama jabatan
39
(3) nama lengkap berikut pangkat dan NIP bagi PNS
(4) stempel jabatan/instansi
PENGUMUMAN
Nomor : ……../……../……../……..
TENTANG
……………………………………………
…………………………………………….
40
………………………………………………………………..………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
11. LAPORAN
Pengertian
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas dinas
Susunan
a. Kepala terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan “LAPORAN”
(3) judul laporan ditulis dengan huruf kapital
b. Batang Tubuh laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap, sistimatis
dan kronologis yang terdiri atas :
(1) pendahuluan
41
- Umum/latar belakang
- Landasan Hukum
- Maksud dan tujuan
(2) Isi
- Kegiatan yang dilaksanakan dan dicapai
(3) Penutup
- Kesimpulan dan saran
c. Kaki dari Laporan terdiri dari :
(1) nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun
(2) nama jabatan pembuat laporan
(3) tanda tangan pejabat
(4) nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS
(5) stempel instansi
LAPORAN
………………………………………………….
………………………………………………….
42
I. PENDAHULUAN
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
II. ISI
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
III. PENUTUP
…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
12. NOTULEN
Pengertian
Notulen adalah naskah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat
Susunan :
a. Kepala, terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan “NOTULEN”
(3) keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri dari :
a) nama sidang/rapat
b) hari, tanggal
c) pukul
d) tempat
43
e) susunan acara
f) pimpinan sidang/rapat
g) ketua/wakil ketua
h) seketaris
i) pencatat; dan
j) peserta sidang/rapat
b. Batang Tubuh notulen terdiri dari :
(1) permasalahan
(2) pembahasan
(3) kesimpulan/saran
c. Kaki notulen terdiri atas :
(1) tulisan dari;
(2) pimpinan sidang/rapat
(3) tanda tangan dan
(4) nama pejabat, pangkat dan NIP
NOTULEN
SIDANG/RAPAT
Hari / Tanggal : ……………………………………………………………..
Jam Sidang/Rapat : ……………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………..
Acara : 1. …………………………
2 ………………………..
44
3 ……………………….
4 ………………………..
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : ……………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………….
Pencatat : …………………………………………………………….
PESERTA : 1……………………………..
2………………………..……
3……………………………..
4. …………………………….
45
................................................................................................................................................
........................................................................................................
3. Keputusan :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
4. Jam Penutupan : …………….…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
PIMPINAN RAPAT
PUSKESMAS MENUKUNG
Nama Lengkap
Nip.
Pengertian
Berita Acara adalah yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani
oleh para pihak
Susunan :
a. Kepala, terdiri dari :
(1). Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan “BERITA ACARA’
(3) Nomor
(4) tulisan “TENTANG’ dan
(5) judul Berita Acara
46
b. Batang Tubuh Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya
dicantumkan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun kejadian, disamping
permasalahan pokoknya.
BERITA ACARA
Nomor : …..…../…..…../…..…../…..…..
47
TENTANG
……………………………………………
…………………………………………….
Pada hari ini tanggal ………………………………………………………
………………………………………………………………kami masing masing :
1. ………………………………………………………………………………………………
………………yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ………………………………………………………………………………………………
………………yang selanjutnya disebur PIHAK KEDUA
…………………………………………………………………………………………….
Demikian Beria Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung jawab dengan
rangkap……………………………. Untuk dipergun sebagaimana mestinya
Menukung, …………………………….
Pangkat Pangkat
Nip. Nip.
Nama Lengkap
pangkat
Nip
Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu acara/kegiatan
Daftar Hadir terdiri dari :
1. Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama nama orang
yang akan hadir
2. Daftar hadir yang didalamnya belum tercantum nama nama orang yang
akan hadir
Daftar hadir dirumuskan dalam bentuk
1. Daftar hadir untuk keperluan sidang/rapat
2. Daftar hadir untuk keperluan masuk kantor (kerja).
Susunan :
48
a. Kepalaterdiri dari :
1. Kop naskah dinas Puskesmas
2. tulisan “DAFTAR HADIR”
3. hari, tanggal, pukul, tempat dan acara
b. Batang Tubuhterdiri dari :
1. untuk keperluan sidang/rapat
1) Kolom nomor urut
2) Kolom nama
3) Nama jabatan/instansi
4) Kolom tanda tangan
5) Kolom keteranan
2. untuk keperluan daftar hadir masuk kantor (kerja) :
Dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang dibagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang
49
No NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN KET
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
50
PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : [email protected]
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682
Tanggal............bulan.......Tahun......
NO NAMA NIP TIBA T I S CT DL PULANG
K
Ttd Jam Ttd Jam
1
2
3
4
5
6
7
Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung
Nama Lengkap
Pangkat
Nip.
51
15. PROPOSAL
Pengertian
Proposal adalah suatu usulan kegiatan atau rencana yang diterangkan dalam bentuk
rancangan kerja secara terperinci dan sistematis yang akan dilaksanakan atau
dikerjakan
Susunan
a. Kepala terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan “PROPOSAL”
(3) judul proposal ditulis dengan huruf kapital
b. Batang tubuh teridiri atas
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan dari Kegiatan
II. Isi Proposal
a. Tema
b. Macam Kegiatan
c. Peserta
d. Peralatan
e. Waktu dan Tempat
III. Susunan Acara
IV. Susunan Kepanitiaan
V. Anggaran Dana
VI. Penutup
52
PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : [email protected]
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682
PROPOSAL
………………………………………………….
………………………………………………….
I. PENDAHULUAN
…………………………………………………………………………………
II. ISI
………………………………………………………………………………………
V. ANGGARAN DANA
………………………………………………………………………………………
VI. PENUTUP
……………………………………………………………………………………..
Menukung,………………………….
Pangkat Nip.
Nip.
53
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan, silihat
dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasaa, dan penerapan
kaidah ejaan didalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu
pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan putusan / kebijakan
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperhatikan kejelasan, aspek fisik, dan materi
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (bahasa
formal, efektif, singkat, padat dan lengkap)
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke
dalam naskah dinas silakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan,
Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman
penularan bagi penerima naskah dinas
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan
bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi naskah Dinas
B. Asas
Pedoman tata naskah dinas disusun berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Efektif dan Efisisen
54
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat siselesaikan secara cepat tepat, tepat waktu, dan tepat
sasaran dalam redaksional, procedural, dan disrtribusi
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi
C. Kop Naskah Dinas
1. Kop naskah dinas adalah Puskesmas Menukung
2. Kop Naskah Dinas yang dimaksud :
1. Menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan sebutan Pemerintah
Kabupaten Melawi, nama SKPD, nama Puskesmas, alamat, kode pos,
nomor telepon, dan nomor faximile dengan ditempatkan dibagian kiri atas;
2. Menggunakan garis batas dibagian tengah bawah dan
3. Mencantumkan alamat Laman (website) resmi Pemerintah Kabupaten
Melawi, alamat Pos-el (E-mail) dan ditempatkan dibagian tengah bawah
garis pembatas
D. Pengkodean Naskah Dinas
Nomor/kode pada naskah dinas merupakan hal penting dalam kearsipan
harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian
arsip yang terbagi dalam dua kode naskah yaitu :
(1) Kode Naskah produk hukum terdiri atas: Nomor kode surat, nomor urut,
Nama Puskesmas (PKM.MKG), Tahun Surat, berdasarkan Peraturan
Bupati Melawi nomor 22 Tahun 2016 tentang pedoman tata kearsipan di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Melawi.
Contoh: Kode Surat/Nomor Urut/PKM.MKG/bulan terbit/Tahun Terbit
55
(2) Kode Naskah berbentuk surat bukan produk hukum terdiri atas : Nomor
kode surat, nomor urut, Nama Puskesmas (PKM.MKG), Tahun Surat,
berdasarkan Peraturan Bupati Melawi nomor 22 Tahun 2016 tentang
pedoman tata kearsipan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Melawi.
Contoh: Kode Surat/Nomor Urut/PKM.MKG/2018
(3) Kode Naskah berbentuk SOP terdiri atas : Nomor kode surat, nomor urut,
SOP, Tahun Surat, berdasarkan Peraturan Bupati Melawi nomor 22 Tahun
2016 tentang pedoman tata kearsipan di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Melawi.
Contoh: Kode Surat/Nomor Urut/SOP/Bulan terbit/Tahun Terbit
F. Penggunaan Huruf
1. Huruf Times New Roman Ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan
2. spasi 1 atau 1,15 sesuai kebutuhan ; dan
3. warna tinta adalah hitam
.
G. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh
permukaan kertas digunakan secara penuh oleh karena itu perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskahh dinas, yaitu
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas,
sekurang kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas
b. Ruang tepi bawah : sekurang kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
Kertas
c. Ruang tepi kiri : sekurang kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
56
batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar
pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhecter tidak
berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada
naskah dinas.
d. Ruang tepi kanan : sekurang kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas
H. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan didalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar sesuai dengan kaidah
tata bahasa.
J. Sampul Surat
2 Bentuk dan ukuran sampul naskah mempunyai ukuran sebagai berikut :
a. Sampul kantong, dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm
b. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm-
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm
57
3 Jenis kertas sampul naskah menggunakan kertas casing dengan warna sesuai
kebutuha
4 Sampul naskah Puskesmas Menukung
memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Melawi, nama SKPD Dinas Kesehatan,
nama Puskesmas Menukung, alamat Puskesmas Menukung.
K. Warna Tinta
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskah dinas berwarna biru tua
L. Kecepatan Penyampaian
Kecepatan proses penyampaian meliputi
a. amat segera/kilat dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
b. segera, dengan batas waktu 2x24 jamsetelah surat diterima
c. penting/sedang, dengan batasa 3x24 jam setelah surat diterima
d. biasa dengan batas waktu paling lama t5 hari kerja setelah surat diterima.
58
BAB IV
Pengurusan naskah dinas yang baik akan meningkatkan efektivas dan efisiensi
penyelenggaran administrasi meliputi pengelolaan surat keluar, surat masuk.
59
3. copy surat keluar yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
4. surat keluar yang ada parafnya dan ditandatangani oleh kepala
Puskesmas diarsipkan dibagian tata usaha.
C. Penggandaan
1. Pengggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan
sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamt yang
dituju.
2. Penggandaan hanya dilakukan seterlah surat keluar ditandatangani
oleh pejabat yang berhak.
3. Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan
salinan)
D. Penyimpanan
1. Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah
ditemukan kembali jika diperlukan
2. Surat yang masih aktif tetap berada unit pengolah setelah surat
dilaksanakan sesuai isi surat penyimpanan harus sudah dialihkan ke
unit kearsipan (bag Tata Usaha)
60
BAB V
61
D. Pelaksana Harian (Plh)
a. Pelaksana hatian (plh) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada ditempat sehingga untuk
kelancaran pekerjaan sehari hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitive kembali di tempat
BAB VI
62
BAB VII
1. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat terhadap naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas yang akan diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan atau
ralat
2. Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan
susunan naskah yang sejenis
3. Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap naskah dilakukan oleh pejabat yang
menandatangani atau pejabat diatasnya.
4. Ralat terhadap naskah dilakukan oleh pejabat yang menandatangani atau pejabat setingkat
lebih rendah.
63
BAB VIII
SASARAN MUTU
B. Surat Keluar
1. Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai yang
membidangi seperti sekretaris/pimpinan/sekertaris yang ditunjuk
64
2. Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan dan
pengarahan pimpinan
3. Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh pejabat dibawahnya.
4. Letak paraf pejabat berada dua tingkat dibawah pejabat penanda tangan surat
dibubuhkan disebelah kiri sedangkan pejabat satu tingkat dibawahnya paraf
disebelah kanan nama pejabat penandatangan surat
5. Setelah surat dinas diparaf di koreksi jika masiih mengandung
kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki
6. Penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan dan pembubuhan cap
dinas
BAB IX
A. PERSYARATAN
Puskesmas Menukung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
menajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang dasar
kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Menajemen memantau/mengukur/menganalisa setiap proses/kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem menajemen mutu menerapkan prinsip
manajemen; PDCA Plan - Do – Check- Action dan pengendalian proses dilakukan sejak
awal. Manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus
dinamis dalam akreditasi Puskesmas. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang
bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang
berkelanjutan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
65
Prosedur pengendalian dokumen di ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas, Tujuan Pengendalian dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Indentikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assement dalam pendampingan
akreditasi.Hal self assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada si FKTP.Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subagg Tataha Puskesmas penanggung jawab Admen dan Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggunga jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
seerta penyusunan dokumen, penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh tim mutu/tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen uyang akan ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikendalikan oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditgasi sebagai
petugas pengendali dokumen, petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata Cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, degnan
ketentauan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor
66
b) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puksemmas atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau sisgtem digit)
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Penditribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai pedomen tata naskah
b) Distribusi harus memakai ekspidisi dan/atau formulir tanda terima
c) Distribusi dokumen ke unit adalah fotocopy dari dokumen asli dan
dibuhuhi stempel “terkendali”
d) Distribusi dokumen hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
f) Mengaresipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stgempel “kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g) Memusnahkan dokumen sesaui dengan waktu yang gtelah digtetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani
dan distempel dinas ) agar disimpan di secretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah, sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing masing unit upaya berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke secretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja, Sekretaris Tim Mutu atau
bagian Tata Usaha organisasidapat memusnahkan fotocopy dokumen yangtidak
berlaku tersebut, namum untuk dokumen yang asli agar gtetap disimpan,
denmgan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Puskesmas.
67
c. Dokumen di unit upaya, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing masing bab/kelompok pelayanan /UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalamai perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
C. Rekam Implementasi
a) Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atgau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam
meleksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
b) Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Okrganisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
penyimpanan, perlindungan, penambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses kembali
68
BAB X
PENUTUP
ARDION
Penata
Nip. 19781016 200212 1 006
69
70