LAPORAN PENDAHULUAN

PADA NY.T DENGAN

STROKE

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gerontik

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Azna Yuliana
NIM: 11194692110094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA NT DENGAN STROKE

Tanggal 16 November 2021

Disusun oleh :
Azna Yuliana

NIM 11194692110094

Banjarmasin, November 2020

Mengetahui,

Preseptor Akademik (CT) Preseptor Klinik (CI)

Angga Irawan, S.Kep., Ns.,M. M. Fitri Priyadi, Amd,

Kep NIK. 1166093011044 Kep NRPTT:
01520162405
A. Konsep Dasar Penyakit Stroke
1. Definisi Stroke

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C.
Suzanne, 2018).
Stroke adalah suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya penyumbatan

atau pecahnyaaliran
mengganggu pembuluh
darah, darah otak. Gumpalan
menyumbat arteri dan terbentuk di otak
menyebabkan yang akan
pembuluh darah
pecah. Stroke mengakibatkan kematian pada sel-sel otak secara mendadak
karena kekurangan oksigen yang terjadi pada otak (Kuriakose & Xiao,
2020).

2. Klasifikasi
Menurut Alrabghi et al (2018), klasifikasi kasus stroke dibagi menjadi dua
tipe utama yaitu:

a. Stroke Iskemik
Stroke ini umumnya disebabkan oleh tersumbatnya pembuluh darah
pada otak yang menyumbat 80% atau lebih pada pembuluh darah.
Berdasarkan penyebabnya terbagi menjadi 3 jenis yaitu:
1) Stroke trombotik: Proses dimana bekuan darah membentuk pada
dinding arteri yang menyebabkan penyumbatan.
2) Stroke embolik: Tersumbatnya pembuluhan arteri akibat dari gumpalan
darah atau thrombus yang terlepas.
3) Hipoperfusion Sistemik: Suatu kondisi saat darah yang mengalir ke
seluruh bagian tubuh terutama pada otak berkurang hal ini disebabkan
adanya aritmia.

b. Stroke Hemoragik
 Pada kasus stroke terjadi karena adanya pembuluh darah yang pecah.
Faktor predisposisi yang secara signifikan meningkatkan risiko
berkembang. Sekitar 70% dari stroke hemoragik terjadi pada individu yang
memiliki tekanan darah tinggi.
Stroke hemoragik dapat dikategorikan menjadi 2 yaitu :

1. Intraserebral Hemoragik: Pecahnya pembuluh darah di dalam jaringan otak.

2. Subaraknoid Hemoragik: Pecahnya pembuluh darah yang terjadi di dalam
subarchnoid atau ruang antar lapisan otak biasanya akibat dari trauma
kepala.

3. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
Merupakan penyebab stroke yang paling sering di temui yaitu 40% dari
semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya
berkaitan erat

dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis.

2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)

Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam
jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan
perwujudan dari penyakit jantung.
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2018)

4. Faktor Resiko pada Stroke

a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif

c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
 e. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
f. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
g. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan
kadar estrogen tinggi)
h. Penyalahgunaan obat ( kokain)
i. Konsumsi alkohol

4. Manifestasi Klinis
Menurut Pujianto (2018), stroke dapat menyebabkan berbagai defisit
neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Tanda dan gejala ini muncul pada penderita stroke antara lain :
1. Kehilangan motorik : hemipelgi (paralisys pada suatu sisi) karena lesi
pada sesi otak yang berlawanan,hemiparesis atau kelemahan salah
satu sisi tubuh.
2. Kehilangan komunikasi:disartria (kesulitan bicara),disfasia atau afasia
(bicara deektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan
untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).
3. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual,gangguan hubungan
visual spasial,kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis.
5. Disfungsi kandung kemih.
5. Komplikasi
Komplikasi yang biasanya terjadi karena adanya kerusakan di bagian

jaringan saraf pusat. Pengenalan dini, dan segera nya dilakukan

penanganan akan meminimalkan komplikasi yang terjadi pasca stroke.
Komplikasi yang umum terjadi ialah, demam, hiperglikemi, hipertensi,
nyeri pasca stroke, disfagia, inkontinensia.
Komplikasi stroke berat termasuk pembengkakan, edema,
herniasi, tromboemboli vena, pneumonia, emboli paru gangguan
bicara, tingkat keparahan pasca stroke dan gangguan kognitif.
komplikasi lain termasuk infeksi saluran pernafasan lainya, infeksi
saluran kemih, dan luka akibat tekanan pada tempat tidur atau
dekubitus (Alrabghi et al., 2018).

6. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2017) meliputi:
a. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat
maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau
embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting
dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
2. Keperawatan
a. Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila
muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika
stabil.
b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
c. Tanda-tanda vital usahakan stabil
d. Bedrest
e. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
f. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction
yang Berlebih

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. PENGKAJIAN
A. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar,
selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator,
obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

B. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus
(nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan
dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan
bola mata kelateral (nervus VI).
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I).
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus,
adanya kesulitan dalam menelan.
e. Dada
- Inspeksi : Bentuk simetris
- Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
- Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
- Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi,
suara jantung I dan II mur-mur atau
gallop.
f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
- Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
- Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau

hemiparase, mengalami
normal kelemahan otot dan perlu juga dilakukan pengukuran
kekuatan otot, : 5. Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif
mutaqqin,2008):
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan
tekanan pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya
berkurang.

6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.

 C. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
1) CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan
secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang
infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
2) MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang mengalami
infark, hemoragik.
3) Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
4) Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke.
5) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
6) Elektro Encephalografi (EEG) mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
b. Pemeriksaan Laboratorium
1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
4) Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur- rangsur turun kembali.

5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan Gangguan penglihatan

Nama Mahasiswa : Azna Yuliana

Tempat Praktik : -
Tanggal Praktik : 08 November – 25 November 2021
Tanggal Pengkajian : 16 November 2021

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN STROKE

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Lansia
a. Identitas klien
Nama : Ny. T
Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Tidak
Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Desa Paku alam RT 02

b. Identitas keluarga terdekat

Nama :
Tn.Y
Hubungan : Suami
Alamat : Desa Paku alam RT 02
Jenis Kelamin : Laki-laki

c. Riwayat
Keluarga
Genogram :

80

Keterangan :
: Klien yang sakit : Laki-laki
: Perempuan : Tinggal serumah
: Meninggal
Q
Ny.T mengatakan 4 bersaudara, perempuan semua

d. Alasan masuk ke panti

 -
e. Status Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini :
Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian luka di telapak kaki

b. Riwayat kesehatan sekarang :

Klien mengeluhkan nyeri pada bagian luka ditelapak kaki,P: Nyeri timbul saat

dSikgaelraaNkkyaenr,i Q3,:TN: Nyeyrei rdi istuasaut kd-

itbuaswuka, gRe:raNky,erkilpiipeandma etenlgaaptaakkaknakmi
saetabeblearhakirirdi,aSn: penurunan penglihatan, klien mengatakan kulit
merah merah, Klien juga mengeluhkan sulit dalam beraktifitas karena Luka
pada kaki kiri, Saat pengkajian tanggal 16 November 2021 klien tampak
meringis, tampak luka pada bagian talapak kaki sebelah kiri,kulit tampak
kemerahan, Hasil pemeriksaan : GDS: 116, TTV : 100/60 mmHg, R : 22
x/ menit,Frekuensi nadi : 80x/menit, Suhu: 37,0.
c. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu dan
dilakukan perawatan di Rumah saja dan tidak pernah dibawa kerumah
sakit untuk diperiksakan kesehatannya.

d. Riwayat penyakit keluarga :

Klien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi ataupun stroke sebelumnya

e. Riwayat pekerjaan
a) Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
b) Pekerjaan sebelumnya : IRT
c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Bersumber dari pemberian anak dan tetangga sekitar
d) Jarak tempat kerja dari rumah : -
e) Alat transportasi : Tidak ada
f. Alergi
Pasien tidak memiliki alergi apapun
g. Sumber / sistem pendukung yang digunakan
a) Pelayanan kesehatan : Puskesmas
b) Tenaga kesehatan : Perawat & Dokter
c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti : -
h. Obat-obatan
a) Nama : -
b) Dosis : -
c) Bagaimana / kapan menggunakannya :-

f. Kebiasaan sehari-hari
1) Biologis
a) Pola makan :
Klien makan 2-3x/hari, dengan jenis makanan lauk pauk sayuran
b) Pseorlatamikinaunmd:an telur, mengkonsumsi makanan sampai habis
Klien sering mengkonsumsi teh dan air putih
c) Pola tidur :
 Klien biasa tidur pada malam hari pukul 8 malam sampai dengan
waktu subuh
d) Pola eliminasi (BAB/BAK) :
Frekuensi BAB/BAK normal sesuai dengan intake yang masuk, tidak
ada keluhan saat BAB akan tetapi pernah terjadi BAK yang tidak bisa
ditahan/dikontrol
e) Aktifitas sehari-hari :
Klien beraktifitas sehari-hari hanya dirumah dengan suami
f) Rekreasi K: lien hanya lah berjalan-jalan disekitar rumah dan menonton tv
2) Psikologis
a) Keadaan emosi :
Saat pengkajian, kondisi emosi Klien tampak baik dan kooperatif saat
ditanyakan terkait penyakitnya.dan dapat menjawab dengan sesuai
kemampuannya.
b) Status depresi dan kecemasan :
Klien merasa gelisah dan mengalami kecemasan dengan kondisi
kehidupannya saat ini, yang usia sudah semakin tua, tapi pasien
berserah diri kepada Tuhan nya dan bersyukur terhadap apa yang ia
dapatkan sebagai cara mengatasi permasalahan tersebut
c) Perasaan saat menghadapi masalah/ penyakit :
Klien merasa cemas serta sulit tidur karena penyakit yang dideritanya

aS os ia l
3) ) D u kungan keluarga :
Dukungan keluarga yang didapatkan pasien sehari-hari berasal dari
bantuan anak nya, suami dan anak nya selalu merawat klien, dan
membantu untuk memberikan makanan, maka dari itu klien dapat
dukungan keluarga untuk kesehatannya.
b) Hubungan antar keluarga :
Klien mengatakan hubungan antara keluarga seperti saudara, anak
dan cucu sangat baik dan tidak ada masalah. Anak dan cucu klien
sering mengunjungi klien
c) Hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungan dan komunikasi dengan orang lain
maupun tetangga sangat baik dan selalu tolong menolong satu sama
lain.
4) Spiritual/ Kultural
a) Pelaksanaan ibadah :
Klien kurang mampu untuk berjalan dengan baik sehingga jarang
mengikuti kegiatan keagamaan di masjid, akan tetapi tetap melakukan
ibadah sholat
dirumah sendiri
b) Keyakinan tentang kesehatan :
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah penyakit karna
umur yang sudah tua dan sudah menjadi takdir yang diberikan
kepadanya oleh yang diatas, sehingga ia berdoa dan berserah diri
dalam menjalani nya dengan penuh kesabaran

g. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Komposmentis (E=4, M=5, V=6)
c) Suhu : 37,0 oC
d) Nadi : 88 x/menit
e) Tekanan darah : 100/90 mmHg
f) Pernafasan : 22 x/menit
g) Tinggi badan : 148 cm
 h) Berat badan : 40 kg
i) IMT : 40/1.502 = 21,3 (Normal)
2) Pengkajian head to toe
a) Kepala
Kebersihan : bersih / kotor, jelaskan
Kerontokan rambut : ada / tidak, tidak tampak
kerontokan Warna : Warna rambut klien putih
Tekstur rambut : halus/ kasar
Keluhan : klien mengatakan tidak ada keluhan
b) Mata
Pupil : refleks cahaya ada/ tidak, isokor/ anisokor
Konjungtiva : tidak anemis / anemis
Sklera : ikterik / tidak ikterik
Strabismus : ya / tidak
Penglihatan : normal / rabun, apabila melihat
jauh Peradangan : ada / tidak
Riwayat katarak : ada / tidak
Nyeri tekan : ada / tidak
Kacamata : ya / tidak
Keluhan : sakit mata/ sulit membaca/ mata berair
c) Hidung
Kondisi hidung : Bersih/ kotor,
jelaskan Bentuk : simetris /tidak
Peradangan : ada / tidak ada
Penciuman : terganggu/ tidak
Pernafasan cuping hidung : ada /
tidak Nyeri tekan : ada /
tidak
Obstruksi : ada / tidak
Keluhan : flu/ hidung tersumbat/ ada benjolan/ sekret
d) Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik / tidak,
Mukosa : lembab /
tidak, Peradangan/stomatitis : ya /
tidak, Lidah : keputihan/
tidak
Gigi : utuh / ompong, tersisa beberapa bilah gigi
Radang gusi : ya / tidak
Karies : ya / tidak
KL esiulitan mengunyah : aydaa/
t/ idti ad kak Kesulitan menelan
: ya /
tidak
Keluhan : tersedak/ sakit menelan/ suara serak/ batuk
e) Telinga
Kebersihan : bersih / tidak, jelaskan
Peradangan : ya /
Obstruksi : tidak,
Pendengaran : ada/
Keluhan : tidak,
f) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ada / tidak
ada JVP : ada / tidak ada
Kaku kuduk : ada / tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak, jelaskan
Benjolan/massa : ada / tidak ada
Keluhan : sakit tengkuk/ ada benjolan/ kelainan tulang leher
g) Dada
 Inspeksi : Dada tampak simetris, bentuk normal chest,
iktus kordis teraba tapi tidak kuat angkat
Perkusi : Paru sonor dan jantung redup
Palpasi : taktil fremitus seimbang, kembang kempis
paru simetris
Auskultasi : Suara paru vesikuler dan jantung S1 S2
tunggal Keluhan : nyeri / ketidaknyamanan dada/ sesak saat
aktivitas
h) Abdomen

IAnusspkeuklstai si :
Abibsdinogmuesnutsa1m0pkaaklib/emrseihn,ittidak ada lesi atau luka
Palpasi : Tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Keluhan : kembung/ sakit perut/ benjolan
i) Genetalia
Kebersihan : bbeerrssiihh //
Haemoroid : ttiiddaakk,,
Infeksi : jjeellaasskkaann
Menstruasi : aaddaa // ttiiddaakk,,
aaddaa //ttiiddaakk,,
Keluhan : mmeennaarrcchhee,, mmeennooppaauussee,,
ttaannggggaall ppeerriiooddee

j) Ekstremitas
Kekuatan otot : 4444 4444

3333 3333

Ket :
0 = Lumpuh Total
1 = Tidak ada gerakan, teraba/terlihat kontraksi otot
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya
bergeser)
3 = Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
4 = Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa teteapi kekuatannya kurang
5 = Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

Postur tubuh : tegak / bungkuk

Rentang gerak : maksimal /
terbatas Deformitas : ada /tidak
Tremor : ada / tidak
Nyeri : ada / tidak, nyeri pada kaki
kiri Pembengkakan sendi : ada / tidak,
Edema : ada / tidak
Penggunaan alat bantu : ada /
tidak

Refleks
Area
Biceps Ka na K
+
n iri-
Triceps
+ -
 Knee + -
Achiles + -
Keterangan:
Refleks (+) :
normal
Refleks ( - ) : menurun
k) Integumen
Kebersihan : baik / kurang
Warna : tampak pucat
Kelembaban : lembab / kering
Lesi : ada / tidak ada
Turgor : kembali dalam 2 detik
Akral : dingin pada ekstremitas kiri telapak bawah
Pruritus : ada / tidak
ada Perubahan tekstur : ada /
tidak,
Gangguan pada kulit : Kulit tampak kemerahan

h. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

Pengkajian posisi dan keseimbangan
(sullivan)
No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 3
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 3
3 Berdiri dengan kaki rapat 3
4 Berdiri dengan satu kaki 2
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 2
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 2
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan 2
jari
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 2
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 2
10 Berjalan menyamping 2
11 Berjalan mundur 3
12 Berjalan mengikuti lingkaran 2
13 Berjalan pada tumit 2
14 Berjalan dengan ujung kaki 1
Jumlah 31

Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan
lengkap 3 : mampu melakukan aktifitas
dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
maksimal 1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan
maksimal
14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan : mampu melakukan sedikit bantuan

i. Pengkajian fungsional lansia
KATZ
Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari (ADL)

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan
5 Kontinen √
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut (
pampers)
6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis hasil/ nilai:

A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
 E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Kesimpulan: A

Modifikasi Barthel Indeks

Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur kinerja dalam
aktifitas sehari-hari.
NILAI
No KRITERIA BANTUAN MANDIRI
KETERANGAN
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke
5-10 15
tempat tidur, sebaliknya 15
3 Kebersihan diri, mencuci 5
muka, menyisir, mencukur dan 0 5
menggosok gigi
4 Aktivitas di toilet (menyemprot, 10
5 10
mengelap)

56 BMearnjadlian di jalan yang 0 5 150

56
datar
(jika tidak mampu jalan /
10 15
melakukannya dengan kursi
roda)
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian termasuk 5 10 10
mengenakan sepatu
9 Mengontrol BAB 5 10 10
10 Mengontrol BAK 5 10 10
Total 85

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat
ketergantungan 62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Kesimpulan : 85 (Ketergantungan Moderat)

j. Pengkajian masalah emosional

)Pertanyaan tahap 1
1) Apak a ah klien mengalami susah tidur? Ya
b) Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
 c) Apakah klien murung atau menangis sendiri? Ya
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir? Ya
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban “ya”
1 atau lebih.

2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam sebulan Ya
b) Ada masalah atau banyak pikiran Ya
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain Tidak
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter Tidak
e) Cenderung mengurung diri Tidak
Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka ada masalah
gangguan emosional.

Gangguan emosional

Kesimpulan: Gangguan Emosional

k. Pengkajian status kognitif dan afektif

1) SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

It e m Benar
N Jam berapa sekara n g ? Sa la
o1 Pertanyaan
Jawab: h √
Setengah 6 (Jawaban benar : jam 6)
2 Tahun berapa √
sekarang? Jawab:
Tidak tahu
3 Kapan bapak/ ibu √
lahir? Jawab:
Tidak tahu
4 Berapa umur bapak/ ibu √
sekarang? Jawab:
Tidak ingat, lebih dari 60
5 Dimana alamat bapak/ ibu √
sekarang? Jawab:
Gg. Serai
6 Bbeerrsaapmaajubmalpaahka/ nibgug?ota √
keluarga yang tinggal Jawab:
1, Cucu
7 Siapa nama naggota keluarga yang tinggal √
bersama bapak/ ibu?
Jawab:
Fiola
8 Tahun berapa Hari kemerdekaan √
Indonesia? Jawab:
Tidak ingat
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? √
Jawab:
Jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? √
Jawab:

10, 9, tidak ingat, t i dJaukmi nl ag ha t , 6, tidak 6 4

ingat, 4, 3, 2, 1
Analisis Hasil
 Skor salah (0 – 2) : Fungsi intelektual utuh
Skor salah (3 – 4) : Kerusakan intelektual
ringan Skor salah (5 – 7) : Kerusakan
intelektual sedang Skor salah (8 – 10) :
Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan: 5 (Kerusakan Intelektual Sedang)

2) MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Maksimal Nilai Kriteria
Kognitif Klien
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar
Tahun : x
Musim : √
Tanggal: x
Hari : x
Bulan : x
2 Orientasi 5 2 Dimana sekarang kita berada?
Negara : √
Propinsi: x
Kabupaten/kota: √
Panti werda: x
Wisma : x
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal:
kursi, taplak meja, bantal),
kemudian ditanyakan kepada
klien,
menjawab:
1. Objek kursi
2. Objek taplak meja
3. Objek bantal
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari
dan kalkulasi 100 kemudian kurangi 15 sampai
5
tingkat.
Jawaban:
a. 85 x
b. 70 x
c. 40 x
d. 25 x
e. 10
objek x poin ke 2 (tiap poin
pada
5 Mengingat 3 0 nilai
Minta1),klien
misal: kursi,
untuk meja,
mengulangi
ketiga
kertas
1. Objek lupa
2. Objek lupa
6 Bahasa 9 7 a. Menanyakan
pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda
tersebut). Contoh :
Jam tangan, meja, kursi,
pensil

b. Minta klien
untuk mengulangi kata

c. Minta klien
untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3
langkah:
 1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai

d. Perintahkan pada
klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai
satu poin).
“tutup mata anda”
e. Perintahkan
kepada klien untuk menulis
kalimat atau menyalin gambar.
Klien menulis/ menggambar
Total nilai 30 13

Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mentak
baik 18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental
ringan 0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi
mental berat

Kesimpulan: 13 (Terdapat kerusakan fungsi mental berat)

l. Pengkajian skala jatuh pada lansia

Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala jatuh
pada lansia

No Pengkajian Skala Skor

1 Riwayat jatuh: Apakah - Lansia Pernah Tidak
lansia pernah jatuh menga pernah
dalam 3 bulan terakhir? lami
2 Diagnosa sekunder: keterb Ada Tidak ada
Apakah lansia memiliki atasan
lebih dari satu penyakit? daya
3 Alat bantu jalan: 1. Perabotan ( Kursi,meja dll)
- Bed rest/ dibantu 2. Walker
perawat 3. Tidak ada/bed/kursi
- Kruk/ tongkat/ walker
- Berpegangan pada roda,perawat
1.Menggunakan
(bkeunrdsia, - 2.Tidak menggunakan
lbeemnadrai,
mdeisjae)kitar 1.Tidak mampu 2.Lemah
4 Terapi intravena : Normal,bedrest,imobilisasi
Apakah saat ini lansia
terpasang infus?
5 Gaya berjalan/ cara
berpindah
- Normal/ bed rest/
imobilisasi (tidak
dapat bergerak
sendiri) 1. Mudah lupa
- Lemah (tidak
bertenaga) 2.Orientasi baik
- Gangguan/ tidak
normal (pincang,
diseret)
6 Status mental
- Lkoandsiasi dirinyma
seennyaddiidrai ri
Pernah :25
Tidak pernah : 0

Ada : 15
Tidak ada :0

1. Perabotan:30
2. Walker:15
3. Tidak ada/bed/kursi
roda,perawat :0

1. Menggunakan:20
2. Tidak : 0

1. Tidak mampu :20

2. Lemah : 10
Normal,bedrest,imobilisasi
: 0

Mudah lupa :15

Orientasi baik : 0
 ingat
TOTAL SKALA 50 25

Tingkatan risiko jatuh

0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar)
25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
>51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko)

Kesimpulan: 50 (Resiko Rendah)

m. Pengkajian tingkat depresi pada lansia

Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk pengkajian
tingkat depresi pada lansia
No Pertanyaan Keterangan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan Ya Tidak
kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya Tidak
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang Ya Tidak
baik setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak
akan
7 Ya Tidak
t AAeprjaakdai hpaadnada nmdear?asa bahagia
8 untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak
9 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah
daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu
10 hal yang baru? Ya Tidak
Apakah anda merasa mempunyai banyak
masalah dengan daya ingat anda dibandingkan
11 kebanyakan orang? Ya Tidak
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
12 ini menyenangkan? Ya Tidak
Apakah anda merasa tidak berharga
13 seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak
ada
15 Apakah Ya Tidak
harapan?anda pikir bahwa orang lain lebih
baik keadaanya dari anda?
SKOR 8

Keterangan:
Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan
klien Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak
tebal Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai
nilai 1
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar
depresi Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Kesimpulan: 8 (Kemungkinan besar depresi)

n. PSkeonrilanioarntopnodteignusni adkeaknubuitnutsuk menilai potensi dekubitus

No Item Penilaian Skor
1 Kondisi
fisik: