PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAIS
Jalan Raya Palembang-Sekayu KM.82 Desa Lais Kec. Lais
Telepon: 082182015880 Email: [email protected] Kode Pos : 30757

SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : B-500.15.12.2/15/PKM-LS/2024

Pada Hari Ini Selasa Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
(02-01- 2024) bertempat di UPT Puskemas Lais Kabupaten Musi Banyuasin, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : LELI HEFNI, SKM.,M.Kes

NIP : 19680217 198803 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lais
Alamat Kantor : Jalan Raya Palembang-Sekayu KM.82 Desa Lais Kec.
Lais Kab. Musi Banyuasin
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Banyuasin, selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : MELLY NANDANI, S.Ak

Tempat / TglLahir : Sekayu, 15 Mei 2000
Pendidikan : S.1 Ekonomi Akuntansi
Alamat : Praja Permai Blok B.2 No.3 RT.004 RW.002

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya dalam hal ini
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut KEDUA BELAH
PIHAK secara bersama-sama saling setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerja dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR PELAKSANAAN
1) Undang-undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II
dan Kota praja di Sumatera Selatan;
2) Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, sebagaimana
telah diubah beberapa terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah;
3) Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
4) Undang-undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
5) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
6) Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah

1
 Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23
Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
7) Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 Tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
8) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang tidak diminati;
9) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pedoman
Pengangkatan dan Penempatan Dokter dan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap;
10)Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penugasan Khusus
Tenaga Kesehatan sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan;
11)Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan Layanan
Umum Daerah;
12)Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
13)Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 83 Tahun 2019 Tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;
14)Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 Tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah;
15)Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 7 Tahun 2022 Tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 Tanggal 27
Desember 2022;
16)Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 111 Tahun 2018 Tentang Standar
Ketenagaan di Puskesmas Kabupaten Musi Banyuasin;
17)Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 90 Tahun 2022 Tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Musi Banyuasin Tahun
Anggaran 2023 Tanggal 27 Desember 2022;
18)Peraturan Bupati Musi Banyuasin Nomor 92 Tahun 2022 Tentang Pedoman
Pengadaan Pegawai Non ASN pada Badan Layanan Umum (BLUD) Unit Pelaksana
Teknis Puskesmas Di Kabupaten Musi Banyuasin;
19)Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor :179/KPTS.DINKES/2016 Tanggal 7
Januari 2016 tentang penetapan sarana pelayanan kesehatan terpencil dan sangat
terpencil;
20)Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor 843/KPTS-DINKES/2020 Tentang
penerapan Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Lais.
Pasal 2
JENIS PEKERJAAN

2
PIHAK PERTAMA memberikan perkerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagai Tenaga
Akuntansi pada UPT Puskesmas Lais Kabupaten Musi Banyuasin.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1) PIHAK KEDUA berhak atas :

a. Menerima Upah/ Jasa sebesar Rp. 2.750.000,- (Dua Juta Tujuh Ratus Lima
Puluh Ribu Rupiah ) setiap bulannya dimana yang bersangkutan bertugas pada
sarana pelayanan Kesehatan Biasa (bersumber dana Anggaran BLUD
Puskesmas)
b. Cuti alasan penting dan cuti bersalin atas persetujuan PIHAK PERTAMA.

2) PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Melaksanakan pekerjaan dan memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud
pada pasal (2) dengan ketentuan berlaku
b. Pekerjaan tersebut dilaksanakan setiap hari kerja dan melaksanakan perintah
atasan;
c. Mentaati jam kerja sesuai dengan ketentuan berlaku
d. Melaksanakan pekerjaan dengan disiplin dan penuh tanggung jawab;
e. Memegang rahasia pekerjaan yang menurut sifatnya atau menurut perintah harus
dirahasiakan;
f. Mencapai sasaran kerja yang bermutu, efektif dan efisien;
g. Memberikan pelayanan sebaik-baiknya kepada masyarakat;
h. Bersedia dipindahkan dimana saja apabila ada CPNS baru dan sesuai kebutuhan
i. Mentaati perjanjian kerja yang telah di sepakati (jika melanggar siap untuk
menerima sanksi yang diberikan atasan).
j. Memiliki STR yang berlaku tidak dalam keaadan habis masa berlaku/ tidak
sedang dalam proses.
k. Tidak mengajukan pengusulan pindah tempat tugas

Pasal 4
JANGKA WAKTU

1) Perjanjian kerja ini berlaku terhitung mulai tanggal 02 Januari 2024 sampai dengan
31 Desember 2024.
2) Perjanjian kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pada pasal ini dapat
diperpanjang atas kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK.
3) Apabila Perjanjian Kerja ini tidak diperpanjang lagi, maka akan berakhir dengan
sendirinya dan tidak ada lagi hak dan kewajiban dari PIHAK KEDUA.
4) Apabila STR habis masa berlaku maka gajinya akan terputus/ Tidak Dibayarkan
sampai dengan diterbitkanya STR yang baru.
Pasal 5
SANKSI

3
Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajibannya sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 ayat (2) dan melanggar kode etik/ prilaku yang ditetapkan dikenakan
sanksi :
1) Teguran lisan;
2) Teguran tertulis;
3) Pemberhentian/ pemutusan hubungan kerja.

Pasal 6
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

PIHAK PERTAMA dapat mengakhiri hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA,

apabila PIHAK KEDUA :
a. Habisnya jangka waktu perjanjian kerja;
b. Meninggal dunia;
c. Mengajukan permohonan berhenti;
d. Tidak sehat jasmani dan rohani;
e. Melakukan tindakan pelanggaran hukum yang bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan (Terlibat Masalah Narkoba, Asusila, Berkelahi, Mencuri,
melakukan Tindakan Pungli dan hal – hal lain);
f. Tidak menunjukan kecakapan dalam melaksanakan tugas;
g. Jika yang bersangkutan mengunduran diri sebagai tenaga kontrak dilingkungan
Dinas Kesehatan Kab. Musi Banyuasin maka tidak diperkenankan untuk melamar
kembali;
h. Menjadi anggota atau pengurus anggota politik, LSM, dan wartawan;
i. Dinyatakan hilang berdasarkan Surat Keterangan Kepolisian;
j. Tidak menunjukan sikap dan budi pekerti yang baik yang dapat menggangu
lingkungan kerja;
k. Pada waktu melamar sengaja memberikan keterangan atau bukti palsu;
l. Mendapat Sanksi sebagaimana Pasal (5) dalam perjanjian kerja ini.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Dalam hal terjadi perselisihan, maka penyelesaian dilakukan secara musyawarah dan
kekeluargaan oleh KEDUA BELAH PIHAK.
Pasal 8
PENUTUP

1) Perjanjian kerja ini berlaku terhitung mulai tanggal 02 Januari 2024 sampai dengan
31 Desember 2024.
2) Setiap 3 (tiga) bulan akan ditinjau kinerjanya;
3) Perjanjian Kerja ini dibuat berdasarkan niat baik KEDUA BELAH PIHAK, hal-hal
yang tidak tercantum dalam perjanjian kerja ini akan diatur oleh KEDUA BELAH
PIHAK dengan ketentuan tidak menyimpang dari peraturan perundang-undangan
yang berlaku;

4
4) Kepada yang bersangkutan tidak diberikan Hak menuntut kedudukan dan atau
diangkat menjadi CPNS/PNS, serta menuntut uang pesangon.

Demikianlah Perjanjian kerja ini dibuat dan ditanda tangani di Sekayu oleh KEDUA
BELAH PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebut pada awal
perjanjian kerja ini, dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermateraikan cukup dan masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

MELLY NANDANI, S.Ak LELI HEFNI, SKM.,M.Kes

PEMBINA
NIP. 19680217 198803 2 003

5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Melly Nandani, S.Ak

Tempat/ Tgl. lahir : Sekayu, 15 Mei 2000
Pendidikan : S.1 Ekonomi Akuntansi
Alamat : Praja Permai Blok B.2 No.3 RT.004 RW.002

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap menjadi Tenaga
Kontrak di PUSKESMAS LAIS sebagai Tenaga Akuntansi terhitung mulai tanggal 02
Januari 2024 sampai dengan 31 Desember 2024 dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Saya bersedia dilakukan Evaluasi Kinerja setiap bulan, apabila saya dinyatakan
tidak memenuhi syarat maka saya bersedia di berhentikan.
b. Tidak menuntut kenaikan upah/honor ;
c. Apabila meninggalkan tugas tanpa pemberitahuan lebih dari 5 (lima) hari berturut
- turut bersedia diberhentikan tanpa mendapat jaminan apapun;
d. Apabila di kemudian hari terbukti menyalahi peraturan yang berlaku, maka saya
bersedia dikeluarkan dan tidak akan melakukan tuntutan apapun juga;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja Dinas Kesehatan Kab. Musi
Banyuasin yang membutuhkan tenaga;
f. Siap diberhentikan apabila terbukti menggunakan Narkoba
g. Siap diberhentikan apabila melakukan tindakan PUNGLI
h. Bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.
Musi Banyuasin

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari siapapun juga.

Lais, 02 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Melly Nandani. S.Ak

6
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAIS
Jalan Raya Palembang-Sekayu KM.82 Desa Lais Kec. Lais
Telepon: 082182015880 Email: [email protected] Kode Pos : 30757

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melly Nandani. S.Ak
Tempat dan Tanggal Sekayu, 15 Mei 2000
:
Lahir
Pendidikan : S.1 Ekonomi Akuntansi
Alamat : Praja Permai Blok B.2 No.3 RT.004 RW.002

Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, saya berkomitmen
dan menyatakan, bahwa :

1. Saya sanggup ditugaskan di wilayah kerja manapun sesuai kebutuhan, sebagai

Pegawai Kontrak pada PUSKESMAS LAIS dengan Evaluasi Kinerja setiap 3
(Tiga) Bulan, apabila dalam Evaluasi ternyata kinerja saya tidak baik, maka saya
siap untuk diberhentikan;
2. Saya akan bekerja dengan baik, jujur, tertib, cermat, disiplin,bersemangat, dan
penuh pengabdian serta tanggung jawab;
3. Saya sanggup untuk aktif dan mengikuti kegiatan pelayanan dan non pelayanan
yang diadakan di PUSKESMAS LAIS. serta akan bekerja sama dengan baik
dengan seluruh staf pada PUSKESMAS LAIS;
4. Saya akan selalu mentaati semua peraturan dan tata tertib di PUSKESMAS
LAIS;
5. Saya siap untuk dilakukan evaluasi kinerja setelah setiap bulan;
6. Saya tidak akan melakukan transaksi jual beli, menyewakan, meminjamkan
berupa barang-barang baik bergerak atau tidak bergerak, dokumen atau surat
berharga milik negara baik di dalam maupun di luar PUSKESMAS LAIS;
7. Saya tidak akan menuntut kenaikan upah dan tidak akan menuntut untuk di
angkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di PUSKESMAS LAIS;
8. Saya sanggup untuk tidak bekerja pada instansi pemerintah dan Swasta yang
lain selain di PUSKESMAS LAIS Kecuali Diluar Jam Kerja;
9. Saya sanggup untuk tidak mengundurkan diri sebelum masa kontrak selesai
kecuali Lulus CPNS, Melanjutkan Pendidikan dan dengan alasan Penting;
10. Saya sanggup memegang rahasia jabatan yang menurut sifatnya atau menurut
perintah harus dirahasiakan;
11. Saya tidak akan menerima dan atau memberi hadiah dalam bentuk apapun dari
siapapun juga yang berhubungan dengan jabatan dan atau pekerjaan saya, serta

7
 berperan aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan
nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

12. Saya tidak akan menghasut dan atau memfitnah orang lain, mencemarkan nama
baik orang lain, yang dapat menimbulkan huru hara, atau menyebarkan berita-
berita yang dapat menimbulkan keresahan dan pertentangan di dalam
lingkungan kerja yang berdampak pada unit kerja dan instansi;
13. Saya tidak akan menggerakkan, memprovokasikan, kegiatan yang dapat
mencemarkan nama baik instansi, dan/atau mengikuti demonstrasi;
14. Saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan dan tata tertib pada
PUSKESMAS LAIS dan sanggup untuk diberhentikan baik dengan hormat
maupun tidak hormat sebagai Tenaga Kontrak dengan tidak menerima imbalan
berupa apapun;
15. Saya sanggup untuk menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)
dalam pelaksanaan tugas;
16. Saya sanggup untuk menjaga etika dan perilaku serta akan selalu memberi
contoh dalam kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan
dalam melaksankan tugas, terutama kepada karyawan yang berada dibawah
pengawasan saya dan sesama pegawai dilingkungan kerja saya secara
konsisten;
17. Saya akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di PUSKESMAS
LAIS serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkannya.

Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun saya sanggup
bertanggung jawab secara pribadi dan menghadapi konsekuensinya serta sanggup
diberhentikan secara tidak terhormat apabila saya melakukan tindakan indisipliner dan
melanggar pakta integritas yang telah saya tanda tangani.

Saksi : Lais, 02 Januari 2024

Ka. Subbag Tata Usaha Yang Membuat Pernyataan
Puskesmas Lais

Heviyanzah, SKM.,M.Si Melly Nandani. S.Ak

NIP. 198008022008011004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lais

Leli Hefni, SKM.,M.Kes

NIP. 196802171988032003