2024

Disusun Oleh :
Ns. Iis Indriayani, M.Kep, Sp.Kep.Mat
Lia Octavia, S.Kp.,M.Kep.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA, 2024
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan karunia-Nya
sehingga Buku Panduan Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas pada Program
Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Indonesia Tahun 2024 ini
telah berhasil diterbitkan.

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas ini disusun untuk
membantu mahasiswa mencapai kompetensi klinik yang telah ditetapkan sehingga diharapkan
mahasiswa memiliki pengetahuan, sikap dan ketrampilan untuk menerapkan Asuhan
Keperawatan Maternitas secara profesional sesuai aspek legal dan etis.

Panduan praktik profesi keperawatan maternitas ini merupakan panduan standar sebagai
arahan dalam melaksanakan praktik profesi keperawatan maternitas. Buku panduan ini berisi
informasi umum, kompetensi, pelaksanaan praktik dan evaluasi, serta lampiran tentang format
penilaian, pengkajian, laporan, dan lain- lain.

Buku panduan ini juga diperuntukkan bagi pembimbing dari lahan praktik maupun akademik
sebagai pedoman selama pelaksanaan praktik profesi Keperawatan Maternitas dalam upaya
mencapai tujuan pendidikan Ners yang unggul dan dapat bersaing secara nasional dan global.
Masukan dari pembimbing atau berbagai pihak terkait sangat diharapkan, sehingga akan lebih
menyempurnakan panduan ini selanjutnya. Terimakasih, semoga buku panduan ini
bermanfaat.

Jakarta, Maret 2024

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................... I
DAFTAR ISI ............................................................................................................. II
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................ 1
A. Deskripsi Mata Ajar.......................................................................................... 1
B. Bobot SKS dan Lama Praktik Klinik...................................................... 1
C. Tempat Praktik........................................................................................ 1
BAB II KOMPETENSI............................................................................................. 2
A. Kompetensi Umum................................................................................. 2
B. Kompetensi Khusus................................................................................ 3
BAB III KEGIATAN PRAKTIK KLINIK............................................................... 5
A. Metode Pembelajaran Klinik................................................................. 5
B. Strategi Pembelajaran Klinik................................................................. 5
C. Model Pembelajaran Praktik.................................................................. 6
D. Jadwal Praktik Klinik Keperawatan Maternitas.................................... 6
E. Daftar Kegiatan Praktik Profesi Keperawatan Maternitas....................... 7
F. Tugas Pembimbing Klinik....................................................................... 7
BAB IV EVALUASI............................................................................................... 8
A. Pencapaian Target................................................................................... 8
B. Evaluasi Hasil Belajar Klinik................................................................... 8
C. Nilai Batas Lulus ..................................................................................... 8
D. Standar Nilai Hasil Belajar Klinik.......................................................... 8
BAB V PERATURAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI.............................. 9
A. Peserta............................................................................................................ 9
B. Waktu Pelaksanaan.................................................................................. 9
C. Ketentuan Seragam Dan Atribut ............................................................. 9
D. Tata Tertib................................................................................................ 9
E. Ketentuan - Ketentuan Khusus................................................................ 10
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................. 11
LAMPIRAN ............................................................................................................. 12
 BAB 1
PENDAHULUAN

MATA AJAR : KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI : PROFESI NERS
BEBAN STUDI : 3 SKS
KOORDINATOR : Ns. Iis Indriayani, S.Kep, M.Kep., Sp.Kep. Mat
TIM PEMBIMBING : 1. Lia Octavia., S.Kp., M.Kep

Deskripsi Mata Ajar

Praktik profesi Keperawatan Maternitas merupakan program yang menghantarkan mahasiswa

dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan
fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil
penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan maternitas dalam konteks keluarga.

A. Bobot SKS dan Lama Praktik Klinik

1. Bobot SKS: 3 SKS
2. Lama Praktik Klinik
a. Lamanya praktik klinik adalah 3 minggu terdiri dari : preklinik 1 minggu dan 2
minggu praktik.
b. Lama praktik enam hari dinas dalam satu minggu selama 5 jam tiap kali dinas/jaga).
Dinas/ jaga : Pagi (pukul 08.00 s.d 13.00) dan siang (pukul 15.00 s.d 20.00)

B. Tempat Praktik
Praktik klinik profesi Keperawatan Maternitas ini dilaksanakan di Rumah Sakit Pendidikan
atau di Rumah Sakit didasarkan pada ketersediaan kasus sesuai dengan kompetensi yang
akan dicapai, ketersediaan pembimbing klinik yang sesuai standar. Adapun Rumah Sakit
yang digunakan dan ruangan yang memungkinkan peserta didik dapat melakukan proses
belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada kasus keperawatan maternitas sesuai
dengan lingkup kompetensi mata ajar ini (poli kebidanan dan kandungan, kamar bersalin,
dan ruang rawat paska melahirkan), dengan pendekatan proses keperawatan.
 BAB 2
KOMPETENSI
A. Kompetensi Umum
1. Mampu menerapkan teori, konsep dan prinsip keperawatan maternitas dalam
memberikan asuhan keperawatan.
2. Mampu mengintegrasikan kebijakan pemerintah dalam membentuk asuhan
keperawatan.
3. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada perempuan usia subur.
4. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil.
5. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada ibu melahirkan.
6. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada ibu masa nifas.
7. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada bayi lahir sampai usia 40 hari.
8. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada keluarga dengan ibu hamil resiko tinggi.
9. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada ibu melahirkan resiko tinggi dengan
tindakan.
10. Mampu memberikan ibu post partum resiko tinggi: sectio caesarea, vakum
ekstraksi/forceps, perdarahan post partum, HELLP syndrome, infeksi puerperalis.
11. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada perempuan dengan gangguan pada
sistem reproduksi.
12. Mampu memberikan pendidikan kesehatan reproduksi pada remaja.

B. Kompetensi Khusus
1. Memenuhi Kebutuhan Ibu Hamil
a. Melakukan pemeriksaan fisik dan psikologis ibu hamil baik normal dan patologis.
b. Melaksanakan pendidikan kesehatan tentang kebutuhan ibu hamil.
c. Memonitor kesejahteraan ibu dan janin.
d. Menyiapkan pemeriksaan USG sistem reproduksi.
e. Melakukan pemeriksaan laboratorium: tes HCG, hemoglobin, protein urin.
f. Memenuhi kebutuhan ibu hamil normal dan patologis.
g. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil normal dan patologis (senam hamil,
dan sebagainya).

2. Memenuhi Kebutuhan Ibu Melahirkan.

a. Melakukan pemeriksaan fisik dan psikologis ibu melahirkan normal
 dan patologis.
b. Memberikan dukungan patologis pada ibu melahirkan.
c. Memfasilitasi berdoa pada ibu yang akan melahirkan dan persiapan SC.
d. Mengobservasi his dan janin.
e. Mengobservasi jalan lahir.
f. Monitoring melalui partograf.
g. Melakukan asuhan keperawatan persalinan kala 1 keadaan normal.
h. Melakukan asuhan keperawatan persalinan kala II keadaan normal.
i. Melakukan asuhan keperawatan persalinan kala III keadaan normal.
j. Melakukan asuhan keperawatan persalinan kala IV keadaan normal.
k. Melakukan manajemen nyeri non farmakologi.
l. Melakukan pertolongan persalinan minimal 1 (satu) kali.
m. Melakukan fasilitas ikatan tali kasih (bonding attachment) ibu dan bayi.
n. Merawat bayi baru lahir segera.
o. Memotong dan mengikat tali pusat.
p. Menjahit episiotomi.
q. Melakukan insiasi menyusu dini.
r. Melakukan asuhan keperawatan ibu melahirkan normal dan patologis.
s. Melakukan persiapan persalinan SC.
t. Melakukan persiapan kuretase dan asistensi.
u. Melakukan monitoring induksi persalinan.
v. Monitoring penatalaksanaan pasien dengan pre-eklamsia

3. Memenuhi Kebutuhan Bayi Baru Lahir

a. Menilai APGAR score.
b. Membebaskan jalan napas bayi baru lahir.
c. Melakukan pemeriksaan fisik bayi: umum, refleks.
d. Memfasilitasi keluarga melakukan ritual kepercayaan pada bayi baru lahir.
e. Melakukan inisiasi menyusui dini.
f. Memandikan bayi.
g. Memakaikan pakaian bayi.
h. Mengatur suhu kamar dan tempat tidur bayi.
i. Merawat tali pusat bayi.
 j. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat.
k. Mengajarkan ibu cara menyusui.
l. Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara.

4. Memenuhi Kebutuhan Ibu Post Partum

a. Melaksanakan pemeriksaan fisik dan psikologis ibu postpartum normal dan
patologis.
b. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu post partum baik normal maupun
patologis.
c. Melaksanakan pendidikan kesehatan ibu postpartum baik normal maupun patologis
(perawatan payudara, vulva hygiene dan senam nifas, dan sebagainya).
d. Melakukan asuhan keperawatan keluarga dengan ibu postpartum dan bayinya.
e. Melakukan proyek inovasi dalam kelompok.

5. Memenuhi Kebutuhan PUS/WUS serta asuhan keperawatan pada keluarga

diantara dua masa kehamilan
a. Melaksanakan pendidikan kesehatan tentang kesehatan reproduksi.
b. Melakukan asuhan keperawatan pada perempuan dengan masalah kesehatan
reproduksi.
c. Melakukan konseling KB.
d. Memberikan konseling pada pasangan infertilitas.
e. Membuat dokumentasi kasus klien kelolaan.

6. Memenuhi kebutuhan pasien dengan masalah ginekologi

a. Memenuhi kebutuhan keluarga untuk melakukan tradisi sesuai kepercayaannya pada
pasien yang mengalami penyakit terminal.
b. Melaksanakan pemeriksaan fisik dan patologis pada pasien dengan masalah
ginekologi
 BAB 3
KEGIATAN PRAKTIK KLINIK

A. Metode Pembelajaran Klinik

Metode yang digunakan dalam proses pembelajaran praktik profesi Keperawatan
Maternitas ini, yaitu:
1. Pre dan post conference.
2. Tutorial individual yang diberikan preceptor.
3. Bedside teaching.
4. Diskusi kasus.
5. Observasi.
6. Penugasan klinik.
7. Ronde keperawatan.
8. Demonstrasi
9. Case report dan overan dinas
10. Pendelegasian kewenangan bertahap
11. Seminar kecil tentang klien atau ilmu dan teknologi kesehatan/keperawatan terkini.
12. Problem Solving for Better Health (PSBH)
13. Belajar mandiri dan belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan.

B. Strategi Pembelajaran Klinik

NO METODE PEMBELAJARAN SUMBER MEDIA
PEMBELAJARAN INSTRUKSIONAL
1 Penugasan Klinik
 Mahasiswa mempelajari seluruh kasus Pembimbing klinik Klien
yang ada diruangan masing- masing
 Mahasiswa mengelola 6 kasus
untuk disusun dalam laporan kasus
2 Penugasan  Teks book  Format asuhan
 Laporan Pendahuluan : ANC, INC,  Status medik keperawatan
PNC,dan gangguan reproduksi  Status keperawatan  Catatan
 Laporan kasus : 1 kasus ibu hamil perkembangan yang
normal, 1 kasus ibu hamil resiko dikembangkan oleh
tinggi,1 kasus ibu nifas SC, 1 kasus ibu bagian keperawatan
nifas dengan resiko tinggi, 1 kasus Maternitas
gangguan reproduksi
3 Konferensi  Pembimbing
 Preconference  Teman satu
 Postconference kelompok
 NO METODE PEMBELAJARAN SUMBER MEDIA
PEMBELAJARAN INSTRUKSIONAL
4 Observasi  Pembimbing klinik  Klien
Tiap mahasiswa memiliki kesempatan untuk  Staf rumah sakit  Ruang perawatan
mengobservasi  Kondisi fisik klinik
 Kegiatan diklinik  Aktivitas di klinik
 Perilaku anggota tim kesehatan di
klinik
5 Ronde keperawatan  Pembimbing klinik  Klinik, Renpra &
SOAP klien yang
diasuh
 Pencatatan di
klinik
6 Demonstrasi suatu prosedur tindakan  Pembimbing klinik  Klien dan media
pada mahasiswa yang dibutuhkan
7 Bedside teaching  Pembimbing klinik  Klien dan kebutuhan
yang sesuai dengan
bedside teaching
8 Belajar Mandiri (kegiatan belajar di  Perawat RS  Klien
klinik saat tidak ada pembimbing)  Teks book

C. Model Pembelajaran Praktik

PROSES KEGIATAN
PEMBELAJARAN Mahasiswa Pembimbing
1. Menyusun laporan pendahuluan Memberikan informasi tentang
(LP) ANC, INC, PNC dan pasien antara
Fase Pra Interaksi gangguan reproduksi lain diagnosa medis
2. Mengikuti conference (LP) Pre conference evaluasi
pemahaman mahasiswa
3. Membaca informasi tentang pasien Evaluasi pemahaman mahasiswa
kaitkan dengan LP
1. Memperkenalkan diri ke pasien Mengobservasi mahasiswa,
Fase Introduksi umpan balik
2. Melakukan kontrak Mengobservasi mahasiswa,
umpan balik
Fase Kerja 1. Melakukan pengkajian dan Bimbingan Untuk Menumbuhkan
validasi Kemampuan Intelektual, Teknikal
2. Melakukan perumusan Dan Interpersonal
masalah/diagnosa keperawatan
3. Menyusun intervensi dan
melakukan implementasi
4. Melakukan ronde keperawatan Mendampingi ronde keperawatan
 5. Mengikuti bedside teaching Bimbingan dalam bedside teaching

Fase Evaluasi Menyimpulkan dengan pasien apa Bimbingan dan observasi tentang
yang dicapai kemampuan mahasiswa

D. Tugas Pembimbing Klinik

1. Mengadakan kegiatan pre & post conference
2. Mengadakan ronde keperawatan
3. Menandatangani presensi keperawatan
4. Mengobservasi, membimbing mahasiswa melakukan tindakan keperawatan
5. Mendiskusikan dengan mahasiswa masalah yang dialami atau ditemukan pada pasien
dalam pemberian asuhan keperawatan
6. Membimbing mahasiswa dalam penyusunan laporan
7. Mengobservasi dan menilai penampilan kinerja klinik mahasiswa
8. Mengoreksi dan memberikan penilaian tentang tugas-tugas mahasiswa (Laporan
Pendahuluan, Askep dan Target Ketrampilan)
9. Melakukan penilaian ujian akhir stage (penentuan jadwal dan penguji diatur oleh
Koordinator MK)
 BAB 4
EVALUASI

A. Pencapaian Target
1. Laporan per Individu
a. Mengelola askep antenatal (kasus ibu hamil normal) :1
b. Mengelola askep antenatal (kasus ibu hamil yang beresiko) :1
c. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan post partum normal/SC :1
d. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan post partum beresiko :1
e. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan reproduksi :1
f. Melakukan pendidikan kesehatan terkait antenatal/intranatal/postnatal/gangguan
reproduksi :1
2. Inovasi perkelompok
a. Kelompok I Poli Kebidanan (Terkait Antenatal Care)
b. Kelompok II Ruangan Perawatan Nifas (Terkait Postnatal Care)
c. Kelompok III RuanganGinekologi(Terkait Gangguan Reproduksi)

B. Pemeriksaan Evaluasi Hasil Belajar Klinik

Evaluasi hanya diberikan pada mahasiswa dengan tingkat kehadiran 100%
1. Ujian Preklinik 10%
2. Laporan dan tugas- tugas 20%
3. Pencapaian target 10%
4. Ujian stase
a. Tindakan keperawatan dan responsi 30%
5. Tugas Kelompok 20%
6. Penampilan klinik 10% +

Total: 100%

C. Nilai batas lulus Mata Ajar Keperawatan Maternitas adalah 75 (B)

D. Standar Nilai Hasil Belajar Klinik:
- 85,00 – 100 =A
- 75,00 – 84,99 = B (Batas lulus)
- 60,00 – 74,99 =C
- 50,00 – 59,99 =D
- 0,00 – 49,99 =E
 BAB 5
PERATURAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

A. Peserta
Peserta program studi profesi Ners adalah mahasiswa yang telah menyelesaikan program
Sarjana Keperawatan dan lulus uji klinik pra profesi serta telah menyelesaikan proses
administrasi akademik sesuai ketentuan yang berlaku.

B. Waktu Pelaksanaan
1. Stase Program Profesi dibuka bila telah memenuhi syarat yaitu lulus uji klinik pra
profesi.
2. Praktik Profesi Ners berlangsung selama dua semester ( satu tahun)
3. Waktu jam praktik adalah 7 jam per shift untuk dinas pagi, sore dan malam termasuk
waktu untuk istirahat, pre conference dan post conference
4. Pre conference dan post conference atau tutorial berlangsung selama 1-2 jam
5. Praktik profesi dilaksanakan 6 hari dalam semingggu

C. Ketentuan Seragam dan Atribut

Mahasiswa perempuan :
1. Mahasiswa wajib mengenakan seragam praktik klinik sesuai dengan ketentuan yang
ada di Program Studi Profesi Ners FIKES URINDO.
2. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan atau make-up yang berlebihan
3. Mahasiswa yang tidak berjilbab wajib mengenakan harnet dan tidak boleh memakai cat
rambut.
4. Bagi mahasiswa berjilbab wajib mengenakan jilbab sesuai dengan peraturan akademik
(putih polos, tanpa renda maupun bordir yang berlebihan)
5. Mahasiswa wajib memotong pendek kuku dan tidak boleh memakai cat kuku

Mahasiswa laki-laki :
1. Mahasiswa wajib mengenakan seragam praktik klinik sesuai dengan ketentuan yang ada
di Program Studi Profesi Ners FIKES URINDO
2. Mahasiswa hendaknya berambut pendek dan rapih
3. Mahasiswa wajib memotong pendek kuku
D. Tata Tertib
1. Kehadiran mahasiswa 100%
2. Mahasiswa wajib hadir 15 menit di lahan praktek sebelum shift dimulai
3. Mahasiswa diwajibkan mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan pada setiap
mata kuliah yang sedang dijalani sesuai dengan perencanaan pada buku panduan mata
kuliah
4. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari institusi pendidikan
dan diketahui oleh pembimbing lahan dan institusi
5. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai perhiasan
(anting, kalung, gelang, cincin, dan lain-lain)
6. Mahasiswa wajib menggunakan jam tangan yang menggunakan detik
7. Tiap mahasiswa wajib membawa “nursing kit” untuk keperluan praktik
8. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit, dan klien
9. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan praktik tanpa seizin pembimbing lebih dari 30
menit dianggap tidak hadir
10. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat- alat/ inventaris institusi
pendidikan/ lahan praktik akibat kelalaian mahasiswa sesuai ketentuan
11. Mahasiswa wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan administrasi praktik kepada
koordinator praktik sesuai jadwal yang telah ditentukan
12. Mahasiswa wajib mengisi absen setiap hari dinas dan ditandatangani oleh pembimbing
lahan/institusi
13. Mahasiswa yang melanggar terhadap seragam dan atribut dianggap tidak hadir
14. Mahasiswa yang terlambat 15 menit akan dikurangi nilai sebesar 5% untuk setiap
pertemuan dan bila lebih dari 15 menit dianggap tidak hadir
15. Mahasiswa yang tidak hadir praktik tanpa keterangan wajib mengganti 2x lipat dari
waktu yang ditinggalkan, dan bila tidak hadir karena sakit/izin wajib mengganti sesuai
banyaknya waktu praktik yang ditinggalkan
16. Ketidakhadiran karena sakit harus dibuktikan dengan adanya surat dari dokter, yang
diberitahukan kepada Koordinator Mata Kuliah serta pembimbing lahan/ institusi,
maksimal selama 3 hari
17. Ketidakhadiran izin ditoleransi untuk hal-hal antara lain keluarga meninggal, tugas
dinas kantor maksimal 2 hari
18. Keterlambatan pengumpulan tugas dan laporan praktik dikurangi 2% setiap satu hari
 keterlambatan dan jika lebih dari 7 hari dianggap tidak mengumpulkan laporan.
19. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengganti dinas, mengulang kegagalan pada
jadwal remedial

E. Ketentuan-Ketentuan Khusus
1. Mahasiswa wajib merumuskan dan menunjukan laporan pendahuluan pada saat hari
pertama masuk (hari senin) ke setiap ruang/ bangsal perawatan dan menunjukkan
kepada pembimbing klinik
2. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pre dan post conference secara berkelompok
sesuai jadwal (hari pertama masuk ruangan mulai pukul 07.00 – 07.30 yang telah
ditetapkan dengan materi diskusi sesuai dengan laporan pendahuluan dan kontrak
belajar yang telah dirumuskan oleh mahasiswa
3. Mahasiswa harus membuat tugas dengan ketentuan : mahasiswa harus membuat 3 LP
(Antenatal, Intranatal dan Post natal) dan Laporan Askep (sesuai dengan
pencapaian target)
4. Laporan hanya akan dinilai jika telah mendapatkan evaluasi dan masukan dari
pembimbing klinik dan akademik (ada paraf pembimbing)
5. Mahasiswa wajib mengumpulkan tugas-tugas yang telah ditentukan setelah stase lewat,
maksimal 3 hari setelah meninggalkan ruangan atau hari rabu dalam putaran minggu
selanjutnya. Apabila melewati waktu yang telah ditetapkan akan mendapatkan
pengurangan nilai atau tidak diterima apabila melewati 1 minggu setelah stase lewat
6. Semua tugas dikumpulkan dengan lengkap kepada pembimbing klinik dari institusi
pendidikan dalam map warna kuning dan diberi identitas jelas
7. Target harus dipenuhi untuk menunjang kelulusan. Apabila target belum terpenuhi pada
waktu yang telah ditentukan maka mahasiswa harus mencapai target tersebut diluar
waktu praktik tanpa menghitung jam praktik
8. Saat mengumpulkan laporan harus disertai format penilaian
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1 : Cover Pengumpulan Tugas

Lampiran 2 : Daftar Presensi Mahasiswa (Absensi Kehadiran)
Lampiran 3 : Laporan Kegiatan sehari- hari
Lampiran 4 : Daftar Hadir Pembimbing
Lampiran 5 : Format Bimbingan & Diskusi
Lampiran 6 : Format Penilaian Kinerja Klinik
Lampiran 7 : Format Pengkajian Antenatal
Lampiran 8 : Format Pengkajian Intranatal
Lampiran 9 : Format Pengkajian Postnatal
Lampiran 10 : Format Pengkajian gangguan reproduksi
Lampiran 11 : Klasifikasi Dan Analisa Data
Lampiran 12 : Rencana Tindakan Keperawatan
Lampiran 13 : Tindakan Keperawatan
Lampiran 14 : Evaluasi
Lampiran 15 : Sistematika Penulisanlaporan Pendahuluan Antenatal Care
Lampiran 16 : Sistematika Penulisan Laporan Pendahuluan Intranatal Care
Lampiran 17 : Sistematika Penulisan Laporan Pendahuluan Postnatal Care
Lampiran 18 : Sistematika Laporan Asuhan Keperawatan
Lampiran 19 : Satuan Acara Pengajaran (SAP)
Lampiran 20 : Format Penilaian Pendidikan Kesehatan
Lampiran 21 : Format Penilaian Laporan Pendahuluan, Askep & Resume
Lampiran 22 : Format Penilaian Ujian Praktik Stase Akhir
Lampiran 23 : Format Penilaian Responsi
Lampiran 24 : Catatan Pengalaman Klinik/ Target
 LAMPIRAN 1

COVER PENGUMPULAN TUGAS

NAMA MAHASISWA : ..............................................................................

NIM

RUANG

TANGGAL PRAKTIK : ..............................................................................

PEMBIMBING : ..............................................................................

BERKAS YANG DIKUMPULKAN :

1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..........................................................................
4. ......................................................................

HARI TANGGAL PENYERAHAN:

........................................................................

PENERIMA : ..............................................................................................
 LAMPIRAN 2

DAFTAR PRESENSI MAHASISWA

(Absensi Kehadiran)
NAMA : ..................................................................................
NIM : ...................................................................................
RUANGAN : ...................................................................................
RUMAH SAKIT : ...................................................................................

Ruangan Hari/ Tanggal Jam Paraf

No
Datang Pulang Mahasiswa Karu/CI
11

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
 LAMPIRAN 3

LAPORAN KEGIATAN SEHARI- HARI

Ruangan: ................................ Rumah Sakit : .....................

No Tgl/ Pukul Kegiatan Tanda Tangan

Pembimbing
 LAMPIRAN 4

DAFTAR HADIR PEMBIMBING

No Tgl/ Waktu Nama Pembimbing Ruangan Tanda Tangan
Pembimbing
 LAMPIRAN 5

FORMAT BIMBINGAN & DISKUSI

N Hari/Tanggal Kelompok Kegiatan Paraf Ket

o Pembimbing
 LAMPIRAN 6

FORMAT PENILAIAN
PRAKTIK KLINIK STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

Nama Mahasiswa :
NPM :

No Aspek Penilaian SCORE Nilai

1 2 3 4
1. Integritas
 Kedisiplinan
 Kejujuran
 Motivasi kerja
 Etos kerja
 Moralitas
 Etika
 Kerjasama tim
2. Skills
 Berkomunikasi selama melakukan
prosedur
 Melakukan tindakan sesuai dengan
pendekatan keperawatan
maternitas
 Melakukan tindakan sesuai SOP
 Mempertahankan keamanan klien
dan bertanggung jawab
3. Dokumentasi Askep
 Pengkajian
 Diagnosa Keperawatan
 Rencana Keperawatan
 Implementasi
 Evaluasi
4. Sikap
 Disiplin
 Sopan
 Berpakaian rapi
TOTAL NILAI

Keterangan :
Isilah kolom dengan menggunakan tanda (√) skore : 1. Kurang 2. Cukup
3. Baik 4. Sangat Baik
Jakarta, 2024
Mengetahui,
Ka. Diklat RS ................ Pembimbing Ruangan

( ) ( )
 LAMPIRAN 7

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa: ................................. NIM: .................

Tempat Praktik : ..................................Tgl : ..................

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Keadaan Bayi Masalah

persalinan Saat Lahir kehamilan

C. RIWAYAT GINEKOLOGI

1. Masalah Ginekologi :

2. Riwayat KB :

D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. HPHT :

2. Taksiran Partus :
3. BB sebelum hamil:

4. TD sebelum hamil:
 Tgl TD TB/BB TFU Presentasi DJJ Usia Keluhan Data
Janin Gestasi Lain

E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obsentri : G:........................... P:................... A: ............... H: ........ mg

2. Keadaan umum :......................................................................................

3. Kesadaran : ............................ TB: ............ Cm BB .............. Kg

4. Tanda vital : TD:.................... mmHg Nadi: ....................... x/ menit

Suhu: .................. oC RR ........................... X/menit

5. Kepala dan Leher:
a. Mata :

b. Hidung :

c. Mulut :

d. Telinga :
 e. Leher :

6. Dada :

a. Jantung :

b. Paru :

c. Payudara :

d. Putting susu :

e. Pengeluaran Asi :

7. Eliminasi

a. Urin : Kebiasaan BAK:

b. BAB : Kebiasaan BAB:

8. Istirahat dan kenyamanan

a. Pola tidur: Kebiasaan tidur.............. lama: ............ jam, frekuensi: ............

b. Pola tidur saat ini: ........................................................................................

c. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/ Tidak, lokasi :...........................................

Sifat : ............................................... Intensitas : ..........................................

9. Mobilisasi dan latihan

a. Tingkat mobilisasi : ..................................................................................

b. Latihan senam : ..................................................................................

10. Nutrisi dan Cairan

a. Asupan nutrisi : napsu makan : baik/ tidak

b. Asupan cairan : cukup/ kurang

11. Keadaan mental

a. Adaptasi psikologis : ....................................................................................

b. Penerimaan thd kehamilan : ............................................................................

12. Abdomen

a. Uterus

1) Tingkat Fundus Uteri ...................................................................... cm

2) Kontraksi : Ya/ Tidak

a) Leopold I : .........................................................................

b) Leopold II : .........................................................................

c) Leopold III : .........................................................................

d) Leopold IV : .........................................................................
 b. Linea Nigra : ........................................................................

c. Striae : ........................................................................

d. Fungsi pencernaan : ........................................................................

13. Perineum dan genital

a. Vagina: varises: Ya/Tidak

b. Kebersihan:.........................................................................................

c. Keputihan: ..........................................................................................

1) Jenis/ warna : ..................................................................................

2) Konsistensi : ..................................................................................

3) Bau : ..................................................................................

4) Hemorrhoid : ...................................................................................

14. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas

1) Edema: Ya/ tidak, lokasi ...........................................................

2) Varises: Ya/ tidak, lokasi ...........................................................

b. Ekstremitas bawah

1) Edema: Ya/ tidak, lokasi ...........................................................

2) Varises: Ya/ tidak, lokasi ...........................................................

3) Reflex patella : +/-, jika ada: +1,+2,+3

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

G. KESIMPULAN

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Mengetahui,
Pembimbing Mahasiswa

(………………………………..) (………………………………..)
 LAMPIRAN 8

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : .........................................NIM: ................................

Tempat Praktik : .........................................Tgl :..................................

Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Pengkajian Tanggal : Jam :

A. IDENTITAS
Nama Pasien : …………………………… Nama Suami : ……………………
Umur : …………………………… Umur : ……………………
Pendidikan : …………………………… Pendidikan : ……………………
Alamat : …………………………… Alamat : ……………………
Status Perkawinan : ……………………………

B. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ………………………  Kesadaran : ………………………
 Tekanan Darah : …………………mmHg  Nadi : …………………x/mnt
 Respirasi : …………………x/mnt  Suhu : …………………°C
 BB : …………………kg  TB : …………………cm

C. RIWAYAT OBSTETRI
1. Status Obstetrik : G…..P…….A…….H... Minggu :…………………….
2. Riwayat Menstruasi
• Menarche : Umur : …………………… Siklus : ……………………
• Banyaknya : …………………… Lamanya : ……………………
• HPHT : …………………… Keluhan : ……………………
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Komplikasi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan

D. GENOGRAM
E. PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan His
 Mulai kontraksi tanggal/jam :………………………
teratur tidak
 Interval :………………………
 Lama :………………………
 Kekuatan :………………………

2. Pengeluaran Pervaginam
Jenis :
 Lendir :
 Darah :
 Darah Lendir :
 Air Ketuban :

3. Periksa Dalam :
 Jam :………………………
 Oleh :………………………
 Hasil :………………………
 Effecement ...............................................%
 Ketuban :+/-
 Presentasi anak :………………………
 Bidang Hodge :………………………

4. Kala persalinan
a. Kala I
- Mulai persalinan : Tgl………………………Jam…………
- Lama kala I :…………Jam ............... Menit
- Pengobatan yang didapat :………………………………………………………..…
b. Kala II
- Mulai persalinan : Tgl………………………Jam…………
- Lama kala II :…………Jam ............... Menit
- Pengobatan yang didapat :………………………………………………………..…
- Penyulit :………………………………………………………..…
- Cara mengatasi :………………………………………………………..…
c. Kala III
- Mulai persalinan : Tgl………………………Jam…………
- TFU :………………………………………………………..…
- Kontraksi uterus : Baik Jelek
- Lama kala III :…………Jam ............... Menit
- Cara kelahiram plasenta : Spontan Tindakan
Sebutkan :………………………………………………………..…
- Kotiledon : Lengkap Tidak
- Selaput : Lengkap Tidak
- Perdarahan selama persalinan......................................cc
- Pengobatan yang didapat :………………………………………………………..…
d. Kala IV:
- Keadaan umum :………………………………………………………..…
- Tanda vital :
TD :………………………mmHg RR ..................................... x/mnt
N :………………………x/mnt S ..................................... C
- TFU :………………………………………………………..…

Kontraksi uterus : Baik Jelek

- Perdarahan : Ya Tidak
Perineum Ruptur spontan Episiotomi
5. Keadaan Bayi
a. Lahir : Tgl………………………Jam…………
b. Jenis kelamin : L/P
c. Apgar score 1 :………………………
d. Apgar score 5 :………………………
e. BB ..........................................................gram
f. PB ..........................................................cm
g. Pusat : Normal Abnormal
h. Perawatan tali pusat :
 Alkohol 70 % :
 Bethadin :
 Lainnya :………………………………………………………..…
i. Anus : Berlubang Tertutup
j. Suhu .......................................................C
k. Lingkar Kepala :
 Circumferentia Sub Occipito - Bregmatica .......................................cm
 Circumferentia Fronto - Occipitalis ..................................................cm
 Circumferentia Mento - Occipitalis ..................................................cm
l. Kelainan Kepala :
 Caput Succedanum :
 Cephal hematoma :
 Hidrocephalus :
 Microcephalus :
 An encephalus :
 Lain – lain :………………………………………………………..…
m. Pengobatan yang didapat :………………………………………………………..…

….………………, ….......................................................20

Mengetahui,
Pembimbing Mahasiswa

(………………………………..) (………………………………..)
 NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2

Denyut jantung ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( ) < 100

Usaha napas ( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) menangis

kuat

Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) ekstremitas ( ) gerakan aktif

fleksi sedikit

Reflex ( ) Tidak ( ) gerakan ( ) reaksi

bereaksi sedikit melawan

Warna ( ) Biru/ pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan

kemerahan
 CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : ....................................................................................................
2. Nama bidan: ....................................................................................................
3. Tempat persalinan : ...................................................................................................
( ) rumah ibu ( ) puskesmas ( ) polindes

( ) RS ( ) Klinik swasta ( ) lainnya

4. Alamat tempat persalinan : .....................................................................
5. Catatan : ( ) Rujuk, kala I/ II/ III/ IV
6. Alasan merujuk: ....................................................................................
7. Tempat rujukan: .....................................................................................
8. Pendamping pada saat merujuk :
( ) bidan ( ) teman ( ) suami ( ) dukun ( ) keluarga ( ) tidak ada

KALA I :
9. Partogram melewati garis waspada : Ya/ Tidak
10. Masalah lain, sebutkan : ............................................................................................
11. Penatalaksanaan masalah tsb : ...................................................................................
12. Hasilnya: ...................................................................................................................

KALA II:
13. Episiotomy: ( ) Ya, indikasi ......................................................................
14. Pendamping pada saat persalinan :
( ) suami ( ) keluarga ( ) teman ( ) dukun ( ) tidak ada
15. Gawat janin :
( ) Ya, tindakan yang dilakukan : a. ............................b. ..................................
( ) Tidak
( ) Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil ..............................
16. Distosia bahu :
( ) Ya, tindakan yang dilakukan:
a. .....................................................................................................................

b. ....................................................................................................................

c. .....................................................................................................................

( ) Tidak
17. Masalah lain, sebutkan ...........................................................................................
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : ....................................................................................
19. Hasilnya : .................................................................................................

KALA III :
20. Lama kala III menit
21. Pemberian oksitosin 10 uim?
( ) Ya, waktu................menit sesudah persalinan (sesudah anak lahir)
( ) Tidak, alasan .................................................................................................
22. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?
( ) Ya, alasan ......................................................................................................
( ) Tidak
 23. Penegangan tali pusat terkendali? ( ) Ya
( ) Tidak, alasan .................................................................................................
24. Massase fundus uteri?
( ) Ya ( ) Tidak, alasan ............................................................
25. Plasenta lahir lengkap (intact), jika lengkap, tindakan yang dilakukan:
a. ...................................................................................
b. .........................................................................................
26. Plasenta tidak lahir >30 menit : Ya/Tidak: ( ) Ya, tindakan:
a. ..........................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................
27. Laserasi : ( ) Ya, dimana .............................................. ( ) Tidak
28. Jika laserasi perineum, derajat : 1/ 2/ 3/ 4
Tindakan : ( ) penjahitan, dengan/ tanpa anestesi
( ) tidak dijahit, alasan ....................................................
29. Atoni uteri :
( ) Ya, tindakan:
a. .................................................................................
b. .................................................................................
c. .................................................................................
( ) Tidak
30. Jumlah perdarahan ml
31. Masalah lain, sebutkan ..............................................................................................
32. Penatalaksanaan masalah tsb .....................................................................................
33. Hasilnya : .................................................................................................

BAYI BARU LAHIR:

34. Berat badan: ........................... gram panjang: cm
35. Lingkar kepala: ........................ cm lingkar dada: .......cm, dll.......
36. Jenis kelamin: L/P
37. Penilaian bayi baru lahir : Baik/ ada penyulit
38. Bayi lahir:
( ) Normal, Tindakan :
( ) mengeringkan
( ) menghangatkan
( ) rangsang takstil
( ) bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
( ) tindakan pencegahan infeksi mata

( ) Asphyxia/ pucat/ biru/ lemas, tindakan:

( )mengeringkan ( ) bebaskan jalan lahir
( ) rangsang takstil ( ) menghangatkan
( ) lain- lain, sebutkan: ..............................................................................
( ) bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
( ) cacat bawaan, sebutkan .....................................................................................

( ) hipotermi, tindakan:
a. ........................................................................................................................
b. ........................................................................................................................
 c. ........................................................................................................................
39. Pemberian ASI :
( ) waktu : setengah jam setelah bayi lahir
( ) Tidak, alasan ....................................................................................................
40. Masalah lain, sebutkan ..............................................................................................
Hasilnya : ................................................................................................................

KALA IV:

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

ke uterus kemih yg
keluar

1.

….………………,
….......................................................20

Mengetahui,
Pembimbing Mahasiswa

(………………………………..) (………………………………..)
 LAMPIRAN 9

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : ................................... NIM : ..............................

Tempat Praktek : ................................... Tgl : ............................

1. DATA UMUM

Inisial klien : ................................. Inisial suami : .................................

Usia : ................................. Usia suami : .................................

Status perkawinan :.................................. Status Perkawinan : ...........................

Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ..................................

Pendidikan : .................................. Pedidikan : ..................................

Agama : ...................................

Suku bangsa : ...................................

Alamat : ................................................................................................

A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi

persalinan kelamin lahir bayi saat nifas
lahir

Dst

Pengalaman menyusui : Ya/ tidak Berapa lama: ............................

B. Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil : .........................................................................

2. Masalah kehamilan : .........................................................................

C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi

1. Jenis persalinan : Spontan (Let.kep/Let.Su) Tindakan (forceps/

ekstraksi vakum) SC a.i (atas indikasi)

:...............................................................

Tanggal/jam .......................................

2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB ...........gr PB ............. cm,

A/S:........
3. Perdarahan ...........cc

4. Masalah dalam persalinan : .......................................................................

D. Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : ........................................................................

2. Riwayat KB : ........................................................................

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : P ..... A ..... H...... Bayi rawat gabung : Ya/tidak

Jika tidak, alasannya : ............................................................................................

B. Keadaan umum ................................................. Kesadaran : ............................

BB .................... kg TB ....................... Cm

Tanda vital : TD: ............. mmHg Nadi .................... x/menit

S: ................... oC RR ....................... x/menit

C. Kepala Leher

1. Kepala : .................................................................................................

2. Mata : .................................................................................................

3. Hidung : .................................................................................................

4. Mulut : .................................................................................................
 5. Telinga : .................................................................................................

6. Leher : .................................................................................................

7. Masalah khusus : ..............................................................................................

D. Dada

1. Jantung : .................................................................................................

2. Paru : .................................................................................................

3. Payudara : .................................................................................................

4. Putting susu : .................................................................................................

5. Pengeluaran ASI : .....................................................................................

6. Masalah khusus : .....................................................................................

E. Abdomen

1. Involusi uterus : .....................................................................................

2. Kandung kemih : penuh/ kosong

3. Diastasis rektus abdominis : .............................................................................

4. Fungsi pencernaan : .....................................................................................

5. Masalah khusus : .....................................................................................

F. Perineum dan genital

1. Vagina : integritas kulit : ................................ Edema: .........................

Memar : ...................................... Hematom : .......................................

2. Perineum : utuh/ episiotomi/ ruptur

Tanda REEDA : R : kemerahan : Ya/ tidak

E : bengkak : Ya/ tidak

E : echimosis : Ya/ tidak

D : discharge : Ya/ tidak

A : approximate : Ya/ tidak

Kebersihan : ......................................................................................................
 3. Lokia

Jumlah : ..............................................................

Jenis/ warna : ...............................................................

Konsistensi : ...............................................................

4. Hemoroid

Derajat : ................................................ Lokasi : .........................

Berapa lama : ................................................. Nyeri/tidak : ..................

5. Masalah khusus : .....................................................................................

G. Eksremitas

1. Eksremitas atas : Edema: Ya/ tidak

2. Eksremitas : Nyeri : Ya/ tidak

Varises : Ya/tidak, lokasi: ..........................................................

Tanda Homan (Homan’s Sign) : +/-

3. Masalah khusus : .....................................................................................

H. Eliminasi

1. Urine : Kebiasaan BAK: .....................................................................

BAK saat ini : ...................................................................................................

2. BAB : Kebiasaan BAB: .....................................................................

BAB saat ini : ........................................ Konstipasi : Ya/ tidak

I. Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola tidur : Kebiasaan ..................... lama: ................. jam, frekuensi: ....

Pola tidur saat ini :

2. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak, lokasi : ...................................................

Sifat : .................................. Intensitas: ............................................................

 J. Mobilisasi dan latihan

1. Tingkat mobilisasi : .....................................................................................

2. Latihan senam : .....................................................................................

3. Masalah khusus : .....................................................................................

K. Nutrisi dan Cairan

1. Asupan nutrisi : ............................... nafsu makan: baik/ tidak

2. Asupan cairan : ................................................. cukup/ kurang

3. Masalah khusus : .....................................................................................

L. Keadaan Mental

1. Adaptasi psikologis : .........................................................................

2. Penerimaan terhadap bayi : .........................................................................

3. Masalah khusus : .........................................................................

M. Kemampuan Menyusui : .........................................................................

N. Obat- obatan : .........................................................................

O. Keadaan umum ibu

Tanda vital : TD: ..................... mmHg Nadi:........x/ menit

S : ..........................oC RR...........x/ menit

P. Jenis Persalinan : ....................................................................................

Q. Proses Persalinan : Kala I .................................. jam

Kala II ................................. menit

Kala III ................................ menit

R. Komplikasi persalinan : Ibu: .............................. Janin: .............................

S. Lamanya ketuban pecah : Kondisi ketuban : ......................................................

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : ................................................................................................

B. Kelahiran : Tunggal/ Gemeli

 C. Tindakan resusitasi :..................................................................................................

D. Plasenta : Berat : ................. gr Tali pusat: panjang: .......cm

Ukuran : .................... Jumlah pembuluh darah: ...........

Kelainan : ..................................................................................

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

V. PERENCANAAN PULANG :

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

….......................................................20

Mengetahui,
Pembimbing Mahasiswa

(………………………………..) (………………………………..)
 LAMPIRAN 10

FORMAT PENGKAJIAN DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa : ................................... NIM : ..............................

Tempat Praktek : ................................... Tgl : ............................

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien

Identitas Pasien Penanggungjawab

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Haid
HPHT :
Siklus, Lama :
Banyaknya :
Sifat Darah :
Menarche :

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas P....A....

No L/P Usia Keadaan Cara Lahir Penolong ASI Komplikasi

BBL

5. Riwayat Pernikahan
a. Pernikahan ke berapa
b. Berapa lama menikah
 6. Riwayat kontrasepsi
a. Menjadi akseptor / tidak
b. Jika Ya, lanjutkan:
1) Jenis akseptor
2) Berapa lama menjadi akseptor
3) Keluhan selama menjadi akseptor

7. Riwayat Penyakit sekarang

8. Riwayat Penyakit dahulu

9. Riwayat Keluarga
a. Penyakit dari keluarga yang menular / menurun
b. Anak kembar

10. Kebutuhan dasar:

a. Nutrisi : .............................

b. Eliminasi : .............................

c. Aktivitas : .............................

d. Istirahat : .............................

e. Oksigenasi : ............................

f. Pengetahuan : .............................

g. Konsep diri : .............................

h. Seksualitas : .............................

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum

2. BB, TB, TTV

3. Reflek lutut
4. Pemeriksaan Obstetri
a. Muka : pucat / tidak, chloasma gravidarum
b. Mata : konjungtiva, sklera
c. Dada : pembesaran mammae, bentuk palilla, hiperpigmentasi
d. Abdomen: inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
 e. Genetalia
f. Ekstrimitas

5. Pemeriksaan penunjang

6. Terapi

Mengetahui,
Pembimbing Mahasiswa

(………………………………..) (………………………………..)
 LAMPIRAN 11
KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Nama Pasien :

No. RM :

Tgl Kelompok Data Kemungkinan Masalah Diagnosa Ttd

Penyebab Keperawatan Mhs
 LAMPIRAN 12

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. RM :
Tgl Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Ttd
Keperawatan Kriteria Hasil Mhs
 LAMPIRAN 13

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. RM :
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Ttd
Mhs
 LAMPIRAN 14

EVALUASI
Nama Pasien :
No. RM :
Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd Mhs
 LAMPIRAN 15

SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN ANTENATAL CARE

A. KONSEP DASAR
1. Definisi Antenatal Care
2. Ruang Lingkup Antenatal Care
3. Tujuan Antenatal Care
4. Adaptasi Fisik pada Ibu Hamil Trimester 1,2 dan 3
5. Adaptasi Psikologis pada Ibu Hamil Trimester 1,2 dan 3
6. Manajemen Perawatan Antenatal
a. Pemeriksaan Awal Kehamilan
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Laboratorium
7. Penyuluhan Kesehatan kepada Ibu Hamil
a. Gizi Seimbang
b. Olahraga yang Aman untuk Ibu Hamil
c. Pencegahan Infeksi
d. Monitoring Pertumbuhan Janin
8. Peran Keperawatan Maternitas dalam Antenatal Care
a. Pemantauan Kesehatan Ibu Hamil
b. Pendampingan selama Persalinan
c. Pemberian Dukungan Emosional
d. Kolaborasi dengan Tim Kesehatan

B. KONSEP KEPERAWATAN SESUAI TEORI

1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan utama- minimal 3 Dx, dan lengkap
3. Perencanaan keperawatan (intervensi dan rasional ditulis lengkap)

Daftar Pustaka
1. Sumber Referensi
2. Jurnal Ilmiah
3. Buku-buku Terkait
 LAMPIRAN 16

SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL CARE

A. KONSEP DASAR
1. Definisi intranatal
2. Mekanisme Persalinan
3. Faktor-Faktor yang mempengaruhi persalinan
4. Persiapan untuk Persalinan
5. Pengelolaan Nyeri
6. Proses Persalinan dan Tahapan Persalinan
7. Pendampingan Selama Persalinan
a. Dukungan Psikososial pada Ibu
b. Keterlibatan Keluarga dan Pendamping
c. Komunikasi Efektif dengan Pasien
8. Peran Perawat dalam Tim Persalinan

B. KONSEP KEPERAWATAN SESUAI TEORI

1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan utama- minimal 3 Dx, dan lengkap
3. Perencanaan keperawatan (intervensi dan rasional ditulis lengkap)

Daftar Pustaka
1. Sumber Referensi
2. Jurnal Ilmiah
3. Buku-buku Terkait
 LAMPIRAN 17

SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN POSTNATAL CARE

KONSEP DASAR
1. Definisi Perawatan Postnatal
2. Tujuan Perawatan Postnatal
3. Peran Keperawatan Maternitas dalam Perawatan Postnatal
4. Pemeriksaan Fisik pada postnatal
5. Pemeriksaan Psikologis pada postnatal
6. Dukungan Psikososial
a. Evaluasi Kesejahteraan Emosional Ibu
b. Konseling Pasca Persalinan
c. Postpartum Blues dan Depresi Postpartum
d. Perubahan Peran dan Identitas
7. Dukungan Keluarga dan Pendamping
8. Perencanaan Kebutuhan Ibu Pasca Persalinan
a. Rencana Konsultasi Pasca Persalinan
b. Rencana Nutrisi dan Gizi
c. Rencana Kebugaran Fisik

KONSEP KEPERAWATAN SESUAI TEORI

A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan utama- minimal 3 Dx, dan lengkap
C. Perencanaan keperawatan (intervensi dan rasional ditulis lengkap)

Daftar Pustaka
1. Sumber Referensi
2. Jurnal Ilmiah
3. Buku-buku Terkait
 LAMPIRAN 18
SISTEMATIKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Pengkajian dan data-data penunjang yang diperlukan
B. Analisa data

2. Pathway Keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang

muncul pada pasien

3. Diagnosa keperawatan (sesuai prioritas)

I. Perencanaan (Tujuan dan Kriteria Hasil, Intervensi dan rasionla)
II. Pelaksanaan (Catatan Keperawatan) : dibuat setiap hari
III. Evaluasi (Catatan Perkembangan)
IV. Pembahasan
V. Penutup
 LAMPIRAN 19

SATUAN ACARA PENGAJARAN

POKOK BAHASAN : .................................................................................................

SUB POKOK BAHASAN : .................................................................................................

WAKTU : .................................................................................................

SASARAN : .................................................................................................

TEMPAT : .................................................................................................

1. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM :

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

2. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS :

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

3. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR :

No Tahap Waktu Kegiatan Media

1 Pembukaan

2 Pelaksanaan

3 Penutup

4. METODE : .........................................................................

5. MEDIA : .........................................................................

6. MATERI (OUT LINE MATERI) : .........................................................................

7. EVALUASI

a) Standar persiapan : Alat, pengaturan tempat, kesiapan materi

b) Standar proses : Strategi PBM

c) Standar Hasil : Tolak ukur pencapaian PEN.KES pada sasaran

8. BUKU SUMBER/ REFERENSI

 LAMPIRAN 20

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA MAHASISWA : .......................................................

NIM : .......................................................

No ASPEK YANG DINILAI SKOR KET.

1 2 3 4

1 MAKALAH:
1. Sistematika
2. Tata bahasa
3. Susunan materi
4. Isi materi
2 PRESENTASI:
1. Penggunaan AVA
2. Penggunaan waktu
3. Penggunaan bahasa
4. Penjelasan sistematis
5. Penguasaan situasi
6. Penguasaan materi
3 DISKUSI:
1. Respons terhadap pertanyaan
2. Sistematika penyampaian jawaban
3. Rasionalitas jawaban
4. Penguasan emosi
5. Peran serta anggota kelompok
6. Penyampaian ide- ide baru
7. Kemampuan menyimpulkan
TOTAL SKOR

Keterangan : Jakarta, .......................................

1 = sangat kurang Nama & TTD Pembimbing
2 = kurang
3 = cukup baik
4 = baik
( )
Total
NILAI =-------------------------- x 25 =
17
 LAMPIRAN 21

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN & ASKEP

NAMA MAHASISWA : ................................................

NIM : ................................................
RUANGAN : ................................................
HARI/ TANGGAL : ................................................

No ASPEK PENILAIAN BOBOT (%) NILAI

1 Ketepatan waktu pengumpulan laporan 10

2 Sistematika penulisan laporan 10

3 Kerapian laporan 5

4 Uraian kasus: 30
a. Definisi, etiologi
b. Tanda dan gejala, klasifikasi
c. Patofisiologi

d. Tindakan umum yang dilakukan

e. Pemeriksaan penunjang

5 Rencana perawatan: 30
a. Masalah keperawatan dan data penunjang
b. Diagnosa keperawatan yang mungkin
timbul
c. Tujuan perdiagnosa intervensi rasional

6 Kedalaman pembahasan materi 10

7 Daftar pustaka 5

TOTAL 100

Jakarta, .........................................

Nama dan TTD Pembimbing

( .......................................... )
 LAMPIRAN 22

FORMAT PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK STASE AKHIR

Nama : .................................................. Ruang : ............................

NIM : ..................................................
Judul askep : ..................................................

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A PERSIAPAN (25%)
1 Memberikan informasi pada klien 5
2 Melakukan pengkajian secara tepat, mengarah pada 5
masalah pasien dan tindakan yang dilakukan
3 Menyiapkan alat sesuai kebutuhan dgn tepat 5
4 Memperhatikan prinsip steril dalam menyiapkan alat 5
5 Kemampuan modifikasi alat 5
B PELAKSANAAN (50%)
1 Menjaga privasi 5
2 Tepat mengatur posisi 5
3 Menjaga prinsip kesterilan selama tindakan 10
4 Memperhatikan prinsip aman dan nyaman selama 5
tindakan
5 Tindakan tepat dan sistematis 15
6 Tanggap terhadap respon pasien 5
7 Merapikan 5
C EVALUASI (25%)
1 Melakukan evaluasi terhadap respon pasien 10
2 Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien 15
TOTAL 100

Jakarta, ...............................................................

Nama dan TTD Pembimbing

( ............................................ )
 LAMPIRAN 23

FORMAT PENILAIAN RESPONSI RESPONSI

Nama : ......................................................... Ruang : ......................................

NIM : .........................................................................................................................
Judul Askep : .........................................................................................................................

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Pemahaman terhadap konsep dasar penyakit 10

2 Pemahaman tentang prinsip penatalaksanaan 20

kegawatdaruratan sesuai kasus klien

3 Pemahaman tentang prosedur tindakan kedaruratan 20

yang dilakukan

4 Kemampuan menjawab pertanyaan 20

5 Kemampuaan berargumentasi 20

6 Sikap santun dan percaya diri 10

TOTAL 100

Jakarta, .......................................................

Nama dan TTD Pembimbing Lahan,

( ....................................................... )
 LAMPIRAN 24

CATATAN PENGALAMAN KLINIK

(TARGET KLINIK)

UNIT PRENATAL

1. Pemeriksaan Fisik dan psikologis ibu hamil baik normal dan patologis

Nama &
No Inisial klien Status gravida Tanggal Rumah Sakit paraf
pembimbing

2. Pendidikan kesehatan tentang kebutuhan ibu hamil

Nama &
No Inisial klien Status gravida Tanggal Rumah Sakit paraf
pembimbing

3. Memonitor kesejahteraan ibu dan janin

Nama &
No Inisial klien Status gravida Tanggal Rumah Sakit paraf
pembimbing

3
 4

4. Pemeriksaan USG sistem reproduksi

Nama &
No Inisial klien Status gravida Tanggal Rumah Sakit paraf
pembimbing

5. Pemeriksaan Laboratorium (tes HCG, hemoglobin, protein urin)

Nama &
Status Rumah
No Inisial klien Tanggal paraf
gravida sakit
pembimbing

6. Senam Hamil

Nama &
Status Rumah
No Inisial klien Tanggal paraf
gravida sakit
pembimbing

3
UNIT INTRANATAL

1. Pengelolaan persalinan normal Kala I-IV (minimal menolong 1 klien & observasi
klien)

Nama &
Rumah
No Inisial klien Status gravida Tanggal paraf
sakit
pembimbing

2. Pengelolaan klien dengan komplikasi/ penyakit persalinan

Nama &
Rumah
No Inisial klien Status gravida Tanggal paraf
sakit
pembimbing

3. Observasi : seksio sesarea, ekstraksi vakum, ekstraksi forceps, kuretase, dll

Nama &
Rumah
No Inisial klien Status gravida Tanggal paraf
sakit
pembimbing
UNIT BAYI BARU LAHIR

1. Menilai APGAR score.

Rumah Nama & paraf

No Inisial bayi Usia Tanggal
sakit pembimbing

2. Observasi : bayi dengan komplikasi

Diagnosa Rumah Nama & paraf

N Inisial klien Tanggal
o medis sakit pembimbing

UNIT KB
1. Observasi : pemasangan AKDR, Noprlant, kontap
Status Rumah Nama & paraf
No Inisial klien Tanggal
gravida sakit pembimbing

3
UNIT POSTNATAL

1. Pemeriksaan Fisik Ibu Nifas

Rumah Nama & paraf
No Inisial klien Status paritas Tanggal
sakit pembimbing

2. Pengelolaan klien post seksio sesarea : Ganti balutan, angkat jahitan luka, mobilisasi,
dll
Diagnose Rumah Nama & paraf
No Inisial klien Tanggal
Medis sakit pembimbing

3. Pengelolaan klien dengan komplikasi post partum

Diagnose Rumah Nama & paraf
No Inisial klien Tanggal
Medis sakit pembimbing

4. Perencanaan pulang
Rumah Nama & paraf
No Inisial klien Status paritas Tanggal
sakit pembimbing

3
5. Konseling keluarga berencana

Rumah Nama & paraf

No Inisial klien Status Paritas Tanggal
sakit pembimbing

UNIT GANGGUAN REPRODUKSI DAN GINEKOLOGI

1. Pendidikan Kesehatan Tentang Kesehatan Reproduksi

Rumah Nama & paraf

No Inisial klien Status Paritas Tanggal
sakit pembimbing

2. Pemeriksaan Fisik Dan Patologis Pada Pasien Dengan Masalah Ginekologi

Rumah Nama & paraf

No Inisial klien Status Paritas Tanggal
sakit pembimbing