DESCLAIMER:

Ringkasan materi ini dikhususkan untuk member

@nipwarrior, mohon untuk tidak disebarluaskan
kepada selain member, jika anda memiliki ringkasan
ini tanpa menjadi member di PPPK HACK, maka ilmu
yang ada dalam ringkasan ini tidak akan bermanfaat
untuk anda saat menghadapi tes PPPK nanti. KLIK DI
SINI untuk menjadi member.

RINGKASAN MATERI SESUAI KISI-KISI

PPPK TAHUN 2023

@nipwarrior
https://nipwarrior.com/pppk
 1

MATERI POKOK SOAL SELEKSI KOMPETENSI TEKNIS PPPK 2023

PERAWAT AHLI PERTAMA (NERS)

A. KOMPETENSI UMUM
1. Komunikasi Terapeutik Perawat-klien
a. Pengertian Komunikasi Terapeutik
Komunikasi terapeutik merupakan komunikasi interpersonal antar perawat dan
pasien yang dilakukan dalam keadaan sadar ketika perawat dan pasien saling
memperoleh dan mempengaruhi pengalaman bersama yang memiliki tujuan
untuk mengatasi masalah yang dimiliki oleh pasien dan emosional pasien yang
pada akhirnya akan mencapai kesembuhan (Anjaswarni, 2016).

b. Tujuan Komunikasi Terapeutik

1) Realisasi diri, peningkatan kesadaran, penerimaan diri, dan
penghargaan diri.
2) Kemampuan membina hubungan interpersonal yang efektif dan saling
bergantung dengan orang lain dan mandiri.
3) Meningkatkan kemapuan dan fungsi untuk memenuhi kebutuhan serta
mencapai tujuan yang realistis
4) Rasa identitas personal yang jelas dan meningkatkan integritas diri.

c. Manfaat Komunikasi Terapeutik

Menerapkan komunikasi terapeutik akan mendapatkan manfaat untuk
menganjurkan dan mendorong kerja sama antara perawat dan pasien melalui
hubungan perawat dengan pasien. Komunikasi terapeutik juga bermanfaat
untuk mengidentifikasi, mengakaji masalah, mengungkapkan perasaan, dan

Copyright @nipwarrior
 2

mengevaluasi tindakan yang akan dilakukan oleh perawat (Adriana, 2018).

d. Tahapan Komunikasi Terapeutik

1) Fase Pra-interaksi
Fase ini merupakan fase persiapan yang dapat dilakukan perawat sebelum
berinteraksi dan berkomunikasi dengan klien. Pada fase ini, perawat
mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan sendiri, serta menganalisis
kekuatan dan kelemahan profesional diri. Perawat juga mendapatkan data
tentang klien dan jika memungkinkan merencanakan pertemuan pertama
dengan klien. Contoh pertanyaan perawat kepada diri sendiri sebagai berikut.
a) Apa yang akan saya tanyakan saat bertemu nanti?
b) Bagaimana respons saya selanjutnya?
c) Adakah pengalaman interaksi yang tidak menyenangkan?
d) Bagaimana tingkat kecemasan saya?
2) Fase Orientasi
Fase ini adalah fase awal interaksi antara perawat dan klien yang bertujuan
untuk merencanakan apa yang akan dilakukan pada fase selanjutnya. Pada
fase ini, perawat dapat :
a) Memulai hubungan dan membina hubungan saling percaya.
b) Memperjelas keluhan, masalah, atau kebutuhan klien dengan mengajukan
pertanyaan tentang perasaan klien; serta
c) Merencanakan kontrak/kesepakatan yang meliputi lokasi, kapan, dan lama
pertemuan; bahan/materi yang akan diperbincangkan; dan mengakhir
hubungan sementara.
3) Fase Kerja
Fase kerja merupakan inti dari keseluruhan proses komunikasi terapeutik.
Fase kerja merupakan inti dari hubungan perawat dan klien yang terkait erat
dengan pelaksanaan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan
sesuai dengan tujuan yang dicapai. Tugas utama perawat pada tahap kerja,
adalah:
a) Mengeksplorasi stressor yang sesuai / relevan
b) Mendorong perkembangan insight klien dan penggunaan mekanisme
koping konstruktif

Copyright @nipwarrior
 3

c) Menangani tingkah laku yang dipertahankan oleh klien / resistance

4) Terminasi
Tahapan terminasi ini merupakan tahap akhir dari setiap pertemuan perawat
dan klien dalam komunikasi terapeutik. Terminasi terdiri atas 2 bagian yaitu:
a) Terminasi sementara
Tahap ini merupakan akhir dari pertemuan perawat dan klien, akan tetapi
perawat akan bertemu lagi dengan klien pada waktu yang telah ditentukan.
b) Terminasi akhir
Tahap ini terjadi jika klien akan pulang dari rumah sakit atau perawat tidak
berdinas lagi di rumah sakit tersebut. Hal-hal yang harus dilakukan pada
tahap terminasi ini, antara lain:
(1) Evaluasi hasil, yang terdiri evaluasi subjektif dan evaluasi objektif
(2) Rencana tindak lanjut dan kontrak yang akan datang
Tugas utama perawat dalam tahapan terminasi adalah:
(1) Menyediakan realitas perpisahan
(2) Melihat kembali kemajuan dari terapi dan pencapaian tujuan.

e. Faktor-faktor yang Memengaruhi Komunikasi Terapeutik

1) Spesifikasi tujuan komunikasi
2) Lingkungan nyaman
3) Privasi (terpeliharanya privasi kedua belah pihak)
4) Percaya diri

f. Teknik-Teknik Komunikasi Terapeutik

1) Mendengarkan dengan penuh perhatian (listening)
2) Menunjukkan penerimaan (accepting)
3) Menanyakan pertanyaan yang berkaitan
4) Mengulang (restating/repeating)
5) Klarifikasi (clarification)
6) Memfokuskan (focusing)
7) Merefleksikan (reflecting/feedback)
8) Memberi informasi (informing)
9) Diam (silence)

Copyright @nipwarrior
 4

10) Identifikasi tema (theme identification)

11) Memberikan penghargaan (reward)
12) Menawarkan diriMemberi kesempatan kepada klien untuk memulai
pembicaraan
13) Menganjurkan untuk meneruskan pembicaraan
14) Refleksi
15) Humor

g. Prinsip-Prinsip Komunikasi Terapeutik

1) Perawat harus mengenal dirinya sendiri yang berarti dapat memahami
dirinya sendiri serta nilai yang dianutnya.
2) Komunikasi harus ditandai dengan sikap saling menerima, saling percaya
dan saling menghargai antar perawat dan pasien.
3) Perawat harus memahami, menghayati nilai yang dianut oleh pasien.
4) Perawat harus menyadari pentingnya kebutuhan pasien baik fisik maupun
mental.
5) Perawat harus menciptakan suasana yang memungkinkan pasien memiliki
motivasi untuk mengubah dirinya baik sikap maupun tingkah lakunya
sehingga tumbuh makin matang dan dapat memecahkan masalah-masalah
yang dihadapi.
6) Perawat harus mampu menguasai perasaan sendiri secara bertahap untuk
mengetahui atau mengatasi perasaan gembira, sedih, marah keberhasilan
maupun frustasi.
7) Mampu menentukan batas waktu yang sesuai dan dapat mempertahankan
konsistensinya.
8) Memahami betul arti simpati sebagai tindakan yang terapeutik dan
sebaliknya simpati bukan merupakan tindakan terapeutik.
9) Kejujuran dan komunikasi terbuka merupakan dasar dari hubungan
terapeutik.
10)Mampu berperan sebagai role model agar dapat menunjukkan dan
meyakinkan orang lain tentang kesehatan, oleh karena itu perawat perlu
mempertahankan suatu keadaan fisik, mental, sosial dan spiritual dan gaya
hidup.

Copyright @nipwarrior
 5

11)Disarankan untuk mengekspresikan perasaan yang dianggap mengganggu

12)Perawat harus menciptakan suasana yang memungkinkan pasien bebas
berkembang tanpa rasa takut
13)Altruisme, mendapatkan kepuasan dengan menolong orang lain secara
manusia.
14)Berpegang pada etika dengan cara berusaha sedapat mungkin keputusan
berdasarkan prinsip kesejahteraan manusia
15)Bertanggung jawab dalam dua dimensi yaitu tanggung jawab terhadap
dirinya atas tindakan yang dilakukan dan tanggung jawab terhadap orang
lain tentang apa yang dikomunikasikan.

2. Edukasi dalam keperawatan

a. Pengertian Edukasi Keperawatan
Edukasi pasien merupakan upaya pemberian informasi yang dilakukan
perawat dengan tujuan meningkatkan status kesehatan pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit. Edukasi adalah proses mengajarkan atau memberikan
informasi yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien merawat
dirinya dengan membantu pasien memperoleh perilaku baru dalam mengatasi
masalah kesehatannya. Edukasi pasien merupakan salah satu dari tindakan yang
perlu diperhatikan dalam meningkatkan keselamatan pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit.
Perawat sebagai pendidik menjalankan perannya dalam memberikan
pengetahuan, informasi, dan pelatihan keterampilan pada pasien, keluarga
pasien maupun anggota masyarakat dalam upaya pencegahan penyakit dan
peningkatan kesehatan Dalam keperawatan, edukasi merupakan bagian dari
proses keperawatan. Perawat membuat tujuan dan strategi pengajaran dalam
proses asuhan keperawatan. Sebagai perawat klinis, perawat komunitas, atau
sebagai individu. perawaat dituntut untuk untuk mampu memberikan edukasi
kesehatan terhadap pasien dan keluarga yang menjadi tanggung jawabnya
(Kemenkes.RI, 2017).

b. Peran Perawat Sebagai Pendidik/Educator

Perawat pendidikan kesehatan bagi pasien telah menjadi satu dari peran yang

Copyright @nipwarrior
 6

paling penting bagi perawat yang memberikan asuhan keperawatan kepada

pasien. Pasien dan anggota keluarga memiliki hak untuk mendapatkan
pendidikan kesehatan. Perawat sebagai pendidik bertugas untuk memberikan
pengajaran baik dalam lingkungan klinik, komunitas, sekolah, maupun pusat
kesehatan masyarakat. Perawat sebagai pendidik menjalankan perannya dalam
memberikan pengetahuan, informasi, dan pelatihan ketrampilan kepada pasien,
keluarga pasien maupun anggota masyarakat dalam upaya pencegahan penyakit
dan peningkatan kesehatan.

c. Syarat Perawat Sebagai Pendidik/Educator

1) Wawasan ilmu pengetahuan
Pendidikan kesehatan merupakan upaya sadar yang dilakukan oleh seorang
edukator untuk mempengaruhi orang lain agar dapat berperilaku atau
memiliki pengetahuan dan pemahaman yang sesuai dengan yang diharapkan.
Dalam Proses pendidikan ini terjadi transfer ilmu pengetahuan yang luas
bukan hanya menyangkut ilmu keperawatan, tetapi juga ilmu-ilmu lain.
2) Komunikasi.
Keberhasilan proses pendidikan dipengaruhi oleh kemampuan perawat
dalam berkomunikasi, baik secara verbal maupun non verbal. Kemampuan
berkomunikasi ini merupakan aspek mendasar dalam keperawatan. Perawat
harus berinteraksi dengan pasien selama 24 jam penuh. Interaksi merupakan
bagian dari komunikasi. Perawat dapat memberikan informasi/penjelasan
kepada pasien, membujuk dan menghibur pasien, dan menjalankan tugas
lainnya dengan adanya komunikasi.
3) Pemahaman psikologis
Sasaran pelayanan keperawatan adalah pasien, dalam hal ini individu,
keluarga, dan juga masyarakat. Perawat harus mampu memahami psikologis
agar dapat mempengaruhi orang lain. Perawat harus meningkatkan
sensitivitas dan kepeduliannya. Setiap pemikiran dan ide perawat dapat
langsung diterima oleh pasien sehingga tujuan pendidikan kesehatan dapat
tercapai.
4) Menjadi model/contoh
Seberapa bagusnya gaya komunikasi perawat dan luasnya wawasan ilmu

Copyright @nipwarrior
 7

pengetahuan, orang lain perlu melihat bukti atas apa yang disampaikan.
Upaya untuk mengubah dan menigkatkan profesionalisme perawat paling
baik dilakukan melalui pembuktian secara langsung melalui peran sebagai
model. Perawat harus mampu menjadi model yang baik dalam menjalankan
profesinya.
d. Faktor-Faktor yang mempengaruhi Peran Perawat sebagai Edukator
1) Persepsi Iklim Pendidikan Pasien
Hal ini disebabkan kelebihan beban kerja, kurangnya kebijakan dan pedoman
tentang edukasi pasien, dan edukasi pasien masih menjadi prioritas rendah.
Apabila semakin perawat merasa edukasi pasien, dan edukasi pasien
merupakan bagian integral dari proses keperawatan yang bersifat
profesional, maka semakin sedikit rintangan dari kesulitan perawat dalam
menghadapi masalah yang mempengaruhi persepsi iklim pendidikan pasien.
(Live et al,2017) 2. Persepsi Peran Perawat
2) Memberikan Edukasi
Persepsi peran perawat dalam memberikan edukasi disebabkan oleh
kurangnya pengetahuan dan ketrampilan profesional, kesulitan
berkomunikasi dengan pasien, keyakinan bahwa edukasi pada pasien bukan
menjadi tanggung jawab perawat. Apabila persepsi peran perawat
memberikan edukasi baik, maka akan meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan perawat yang profesional, berkurangnya kesulitan
berkomunikasi dengan pasien, dan meningkatkan keyakinan bahwa edukasi
menjadi bagian tanggung jawab.
3) Kemampuan Pasien untuk Menulis dan Membaca
Permasalahan pada pasien yang mengalami buta huruf dapat menyebabkan
pasien tidak mampu membaca, menulis, dan memahami informasi yang
diberikan oleh perawat. Pasien yang mengalami buta huruf juga akan
menurunkan pengetahuan tentang kesehatan, seperti diagnosis yang
tertunda, keterampilan manajemen penyakit yang buruk, dan biaya
perawatan kesehatan akan menjadi lebih tinggi. Perawat bertanggung jawab
untuk meningkatkan keterampilan, preferensi, dan menyediakan informasi
kesehatan.
4) Budaya Pasien

Copyright @nipwarrior
 8

Perawat harus mempelajari budaya pasien sebagai kompetensi untuk

merawat pasien dengan cara yang responsif terhadap keyakinan, gaya, sikap,
bahasa dan perilaku individu yang mengharuskan perawat dapat mengerti
perbedaan budaya pasien. Perawat memiliki tantangan untuk mengetahui
setiap budaya dari berbagai macam pasien. Apabila pasien mengalami sakit
dan merasa kehilangan kendali dalam perawatan kesehatan, maka pasien
cenderung berpegang teguh terhadap keyakinan yang dianut oleh
keluarganya. Peran perawat tersebut harus menggabungkan nilai budaya atau
kepercayaan yang dianut dengan praktik kesehatan agar dapat meningkatkan
kepuasan dan kepatuhan pasien terhadap perawatan kesehatan.
5) Bahasa Sehari Hari yang Digunakan Pasien
Perawat memiliki tantangan untuk mengetahui setiap bahasa dari berbagai
macam pasien. Apabila bahasa yang digunakan pasien sudah melekat dan
sebagai bahasa utamanya, maka hal tersebut menjadi rintangan perawat
untuk berkomunikasi dengan pasien. Biasanya perawat menggunakan
anggota keluarga yang mampu berkomunikasi dengan bahasa yang digunakan
perawat, namun ada beberapa istilah dalam keperawatan yang tidak mampu
diterjemahkan terkait dengan edukasi yang diberikan oleh perawat (Beagle,
2011).
6) Hambatan Fisik dan Lingkungan Pasien
Faktor fisiologis berperan bagaimana pasien mampu memproses informasi
kesehatan. Seiring bertambahnya usia pasien, kejelasan visual dan ketajaman
pendengaran akan menurun sehingga membuat pasien sulit untuk menerima
sebuah informasi, berfikir dan menyimpan informasi. Faktor lingkungan juga
menjadi faktor penentu keberhasilan dalam proses edukasi. Apabila
pencahayaan buruk, adanya kebisingan dan suhu ruangan tidak menentu,
maka akan menghambat proses edukasi.
7) Gaya Belajar Pasien
Perawat harus memahami bagaimana gaya belajar dari setiap pasien.
Penilaian pasien sangat penting terhadap perawat agar efektif dalam
memberikan edukasi, karena setiap pasien memiliki gaya pembelajaran yang
berbeda beda. Pola pembelajaran dari setiap pasien berbeda beda
tergantungdari beberapa pola yang disukai pasien yaitu pola belajar visual,

Copyright @nipwarrior
 9

auditorial, dan kinestik. Perawat perlu mempelajari pola belajar pasien agar
perawat berhasil untuk menyampaikan pesan dan membangun pemahaman
pasien.
8) Metode Edukasi
Perawat Metode edukasi sangat penting dipahami oleh perawat untuk
memberikan edukasi pada pasien. Metode yang diberikan dapat berupa
metode demonstrasi, metode instruksi tercetak (contoh leaflet, pamflet, dan
sebagainya), dan metode video. Metode-metode tersebut harrus disesuaikan
dengan kondisi pasien, sebelumnya perawat harus mengkaji kebutuhan
edukasi pasien, lalu perawat memberikan intervensi edukasi sesuai metode
yang akan diberikan.
9) Beban Kerja Perawat yang Tinggi
Perawat merasa memiliki beban kerja yang tidak hanya memberikan edukasi
pasien, melainkan bekerja merawat pasien seperti membantu memobilisasi
pasien, memberi dan mengambilkan obat, membersihkan tubuh pasien,
berkoordinasi dengan staf lainnya, dan lain lain).
10) Ketidakpuasan Kerja
Ketidakpuasan kerja merupakan penghalang untuk mengimplementasikan
edukasi pada pasien. Adanya ketidak puasan kerja yang tinggi disebabkan
oleh kurangnya motivasi, gaji yang tidak mencukupi,, kurangnya
kesempatan yang tepat untuk belajar, kurangnya staf medis, stres kerja,
adanya kecemasan, depresi dan tidak mendukungnya lingkungan
pekerjaan sehingga memperburuk kepuasan perawat.
11) Kurangnya perhatian manajerial terhadap edukasi pasien
Kurangnya perhatian manajer menjadi penyebab utama hambatan dalam
memberikan edukasi pada pasien. Manajer seharusnya mendukung
tindakan dalam pemberian edukasi, seperti mengevaluasi staff dalam
pelaksanaan prosesedukasi pasien, menyediakan fasilitas dan tempat yang
sesuai untuk edukasi, mempersiapkan suasan interaktif antar staf, serta
mendukung proses promosi dan edukasi pasien( Abdi et al, 2014).

Copyright @nipwarrior
 10

3. Penyelenggaraan praktik etik dan legal dalam pelayanan keperawatan

a. Pengertian Etik
Bagian yang integral dari pondasi keperawatan, memberikan perhatian yang
diwujudkan dalam ketentuan asuhan keperawatan untuk individu atau
komunitas untuk kesejahteraan orang sakit, terluka, dan rentan.

b. Pengertian Aspek Legal

Aspek legal dalam keperawatan merupakan aspek yang mencakup aturan-aturan
dalam melakukan proses keperawatan berdasarkan wewenang, tanggung jawab,
dan standar profesi pada berbagai tatanan pelayanan, termasuk hak dan
kewajiban yang telah diatur dalam UU Keperawatan.

c. Tujuan Aspek Legal

1) Memberikan kerangka untuk menentukan tindakan keperawatan
mana yang sesuai dengan hukum
2) Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi lain
3) Membantu menentukan batas-batas kewenangan tindakan
keperawatan mandiri
4) Membantu mempertahankan standard praktik keperawatan dengan
meletakkan posisi perawat memiliki akuntabilitas dibawah hukum.
5) Dalam keadaan darurat yang mengancam jiwa seseorang, perawat
berwenang melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan
yang ditujukan untuk penyelamatan jiwa.

d. Hukum yang mengatur aspek legal dalam keperawatan :

1) Dasar Hukum Praktek Keperawatan
2) UU Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
3) UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4) UU Nomor Tahun 2014 tentang Keperawatan
5) Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
6) Peraturan Mentri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat
7) Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang

Copyright @nipwarrior
 11

Registrasi dan Praktek Perawat.

e. Prinsip-prinsip legal dan etis keperawatan

1) Autonomi (Otonomi)
Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir
logis danmampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap
kompeten dan memilikikekuatan membuat sendiri, memilih dan memiliki
berbagai keputusan atau pilihan yang harusdihargai oleh orang lain.
2) Beneficience (Berbuat Baik)
Beneficience berarti hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan,
memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan
kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain.
Terkadang,dalam situasi pelayanan kesehatan,terjadi konflik antara prinsip
ini dengan otonomi.
3) Justice (Keadilan)
Prinsip keadilan dibutuhkan untuk tercapai yang sama dan adil terhadap
orang lainyang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan.
Nilai inidirefleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk
terapiyang benar sesuai hukum, standar praktek dan keyakinan yang benar
untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan.
4) Non maleficience (Tidak Merugikan)
Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cederafisik dan psikologis pada
klien.
5) Veracity (Kejujuran)
Prinsip ini berarti penuh dengan kebenaran. Nilai diperlukan oleh pemberi
pelayanankesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan
untuk meyakinkan bahwaklien sangat mengerti. Prinsip ini berhubungan
dengan kemampuan seseorang untukmengatakan kebenaran.
6) Fidellity (Metepati Janji)
Prinsip ini dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya
terhadaporang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta
menyimpan rahasia pasien.
7) Confidentiality (Kerahasiaan)

Copyright @nipwarrior
 12

Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga
privasiklien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan
klien hanya bolehdibaca dalam rangka pengobatan klien.h.
8) Accountability (Akuntabilitas)
Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang
professionaldapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.
9) Informed Consent
Informed consent didefinisikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh
pasien dan atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya.

B. KOMPETENSI KHUSUS
1. Pengkajian keperawatan
a. Pengertian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Anamnesa adalah suatu proses tanya jawab atau komunikasi untuk mengajak
klien dan keluarga bertukar pikiran dan perasaan, mencakup keterampilan
secara verbal dan nonverbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

b. Tujuan Pengkajian
Mendapatkan data klien terkait Riwayat Kesehatan Sekarang, Riwayat
Kesehatan Dahulu, Riwayat Kesehatan Keluarga. Tahap pengkajian merupakan
pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan,
kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan
dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

c. Macam - Macam Data

• Data dasar, isinya seluruh informasi tentang status kesehatan klien meliputi :
data umum, data demografi, dan riwayat keperawatan.

Copyright @nipwarrior
 13

• Data fokus adalah informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang
dari keadaan normal. Data fokus dapat berupa ungkapan klien maupun hasil
pemeriksaaan langsung dari perawat. Jika pasien tidak sadar dapat diambil
data hasil pemeriksaan.
• Data subjektif, berupa ungkapan keluhan dari klien secara langsung dan dapat
diperoleh dari orang lain yang mengetahui keaadaan klien secara langsung.
contoh: merasa pusing, mual, nyeri dada, dan lain lain.
• Data objektif, berupa data yang diperoleh oleh perawat secara langsung
melalui observasi dan pemeriksaan pada klien. contoh: tekanan darah 120/80
mmHg, konjungtiva anemis.

d. Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis
difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan
ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang
berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah
klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah
respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas
harian.

e. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi
merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien
masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-
menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment). Tujuan pengumpulan data:
1) Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

Copyright @nipwarrior
 14

2) Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3) Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4) Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah berikutnya.

f. Tipe Data
1) Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan
oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,ide klien tentang status
kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2) Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan
fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan,
tingkat kesadaran.

g. Sumber Data
1) Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2) Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri,
anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-
anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3) Sumber data lainnya
Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.Catatan kesehatan
terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung
rencana tindakan perawatan.
4) Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit
yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana
tindakan medis.

Copyright @nipwarrior
 15

5) Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
6) Hasil pemeriksaan diagnostic
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan
perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah
kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
7) Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
8) Kepustakaan
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
yang benar dan tepat.

h. Metoda Pengumpulan Data

1) Wawancara
2) Observasi
3) Pemeriksaan fisik
4) Studi Dokumentasi

i. Hambatan Dalam Pengumpulan Data

1) Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat
2) Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat
3) Tidak mampu mengorganisasi data
4) Data tidak lengkap
5) Data tidak akurat

Copyright @nipwarrior
 16

6) Terdapat data yang saling bertolak belakang

7) Duplikasi data

2. Diagnosis keperawatan
a. Pengertian diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah langkah kedua dari proses keperawatan yang
menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok
maupun masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan merupakan keputusan klinis perawat, tentang
respon pasien, keluarga dan atau komunitas sebagai akibat dari masalah
kesehatan yang ditemukan saat pengkajian keperawatan. Diagnosis keperawatan
ini sebagai dasar perawat menyusun perencanaan atau intervensi keperawatan.
Kriteria diagnosa keperawatan.

b. Tujuan diagnosa keperawatan

1) Masalah dimana adanya respon klien terhadap statuskesehatan atau penyakit.
2) Faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah.
3) Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
4) Mengkomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan.
5) Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam indentifikasi masalah klien.
6) Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi
keperawatan.

c. Komponen diagnosa keperawatan

1) Problem
Problem adalah gambaran keadaan pasien dimana tindakan keperawatan
dapat diberikan. Masalah atau problem adalah kesenjangan atau
penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
2) Etiologi
Etiologi atau faktor penyebab adalah faktor klinik dan personal yang dapat
merubah status kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah.
Merupakan pedoman untuk merumuskan intervensi.
3) Sign and symptom

Copyright @nipwarrior
 17

Data subyektif dan obyektif yang ditemukan sebagai komponen pendukung

terhadap diagnosa keperawatan. Signand symptom (tanda dan gejala) adalah
ciri, tanda atau gejala yang merupakan informasi yang diperlukan untuk
merumuskan diagnosa keperawatan.

d. Langkah - langkah menentukan diagnosa keperawatan

1) Klasifikasi dan analisis data
Klasifikasi atau memfokuskan data adalah mengelompokan data-data pasien
atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Analisis data adalah
kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan
konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan dan keperawatan pasien. Cara analisis data
adalah:
a) Validasi data, meneliti kembali data yang terkumpul.
b) Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan biopsiko-sosial dan
spiritual.
c) Membandingkan dengan standar.
d) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.
2) Interpretasi data
a) Menentukan kelebihan pasien.
Jika pasien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat akan
menyimpulkan bahwa pasien memiliki kelebihan dalam hal tertentu dan
kelebihan ini dapat digunakan untuk membantu menyelesaikan
permasalahan pasien.
b) Menentukan masalah pasien/ menyimpulkan.
Jika pasien tidak memenuhi standar kriteria kesehatan maka pasien tersebut
mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan
pertolongan.
c) Menentukan masalah pasien yang pernah dialami, tahap ini perawat
menentukan masalah potensial pasien.
d) Penentuan keputusan.
• Tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi

Copyright @nipwarrior
 18

(kesejahteraan): tidak ada indikasi respon perawat, meningkatnya

status kesehatan, adanya inisiatif promosi kesehatan.
• Masalah kemungkinan.
Pola mengumpulkan data untuk memastikan ada atau tidaknya masalah
yang diduga.
• Masalah aktual atau risiko.
Pasien tidak mampu merawat karena pasien menolak masalah dan
pengobatan.
• Masalah kolaboratif.
Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan
bekerja secarakolaboratif pada masalah tersebut.
3) Validasi data
Pada tahap ini perawat memvalidasi data yang ada secara akurat yang
dilakukan bersama pasien dan keluarga atau masyarakat. Validasi ini
dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan yang reflekif kepada pasien atau
keluarga tentang kejelasan interpretasi data.

e. Tipe diagnosa keperawatan

1) Diagnosa keperawatan aktual.
Diagnosa keperawatan aktual adalah diagnosa menjelaskan masalah yang
nyata terjadi saat ini. Pada diagnosa keperawatan aktual batasan
karakteristiknya adalah tanda dan gejala yang bila terlihat dalam waktu yang
sama mewakili diagnosa keperawatan. Batasan karakteristik dibedakan
menjadi karakteristik mayor dan minor. Mayor setidaknya satu tanda harus ada
untuk validasi diagnosa, minor mendukung bukti tetapi boleh tidak ada.
2) Diagnosa keperawatan risiko.
Diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis yang divalidasi oleh
faktor risiko. Tidak terdapat tanda dan gejala mayor.
3) Diagnosa keperawatan potensial.
Diagnosa keperawatan potensial adalah diagnosa yang didasarkan atas kondisi
sehat klien untuk mencapai tingkat kesehatan yang lebih tinggi.
4) Diagnosa keperawatan kemungkinan.
Diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang

Copyright @nipwarrior
 19

diduga akan terjadi, masih memerlukan data tambahan.

5) Diagnosa keperawatan sindroma
Diagnosa keperawatan sindroma adalah sekelompok atau kumpulan dari
beberapa diagnosa keperawatan yang terjadi secara bersamaan yang memiliki
penyebab tunggal.

3. Rencana keperawatan
a. Pengertian perencanaan keperawatan
Perencanaan keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang
merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana
dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan
keperawatan. Perencanaan keperawatan adalah bagian dari fase
pengorganisasian dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk
mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu, meringankan,
memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan pasien.

b. Tujuan perencanaan keperawatan

1) Tujuan administratif
a) Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepadapasien atau kelompok.
b) Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan
lainnya.
c) Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi
keperawatan.
d) Untuk menyediakan kriteria klasifikasi pasien.
2) Tujuan klinik
a) Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.
b) Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang diajarkan, diobservasi
dan dilaksanakan.
c) Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga,
dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.

c. Langkah - langkah perencanaan keperawatan

Copyright @nipwarrior
 20

1) Menentukan prioritas masalah.

Prioritas keperawatan adalah penyusunan diagnosa keperawatan atau masalah
pasien dengan menggunakan tingkat kedaruratan atau kepentingan untuk
memperoleh tahapan intervensi keperawatan yang dibutuhkan.
2) Menuliskan tujuan dan kriteria hasil.
Tujuan perawatan adalah hasil yang diinginkan dari asuhan keperawatan
yang diharapkan dapat dicapai bersama pasien serta direncanakan untuk
mengurangi masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan.
Saat merumuskan tujuan, ada beberapa petunjuk umum yang perlu
diperhatikan yaitu :
a) Tujuan dinyatakan dengan istilah hasil yang ingindicapai, bukan tindakan
keperawatannya.
b) Tujuan keperawatan harus menggambarkan perilaku pasien yang dapat
diamati dan diukur.
c) Tujuan harus realistis, mencerminkan kemampuan danketerlibatan pasien.
d) Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan.
Kriteria hasil yaitu setiap kriteria hasil berhubungan dengan tujuan yang
telah ditetapkan, hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan
untuk dicapai, setiap kriteria hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik,
kriteria harus sekonkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran, kriteria
cukup besar atau dapat diukur, kriteria menggunakan kata-kata positif bukan
menggunakan katanegatif.
3) Memilih rencana tindakan atau intervensi keperawatan.
a) Tindakan keperawatan harus aman bagi pasien.
b) Tindakan keperawatan harus sejalan dengan tindakan pengobatan.
c) Tindakan keperawatan harus didasari prinsip dan pengetahuan yang
digabungkan dari pendidikan dan pengalaman sebelumnya.
d) Tulis sekumpulan tindakan keperawatan untuk mencapai setiap tujuan.
e) Pilih satu kumpulan tindakan keperawatan yang kiranyacocok dengan sikap
yang disebutkan dalam pernyataan tujuan.
f) Tindakan keperawatan harus realistis.
g) Tindakan keperawatan harus penting bagi peningkatan kesehatan pasien
dan sejalan dengan tujuan serta nilai perseorangan pasien.

Copyright @nipwarrior
 21

h) Gunakan pasien sebagai sumber-sumber dalam memilih tindakan

keperawatan.
i) Tulis tindakan keperawatn secara berurutan.

4. Tindakan keperawatan spesifik kompleks

a. Pengertian Tindakan/Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

b. Jenis Implementasi Keperawatan

Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, yaitu :
1) Independent Implementations `
Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu
pasien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:
membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-
sosio-kultural, dan lain-lain.
2) Interdependen/Collaborative Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan
atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal
pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, nasogastric tube (NGT),
dan lain-lain.
3) Dependent Implementations
Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutrisi pada pasien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli
gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian
fisioterapi.

Copyright @nipwarrior
 22

c. Prinsip Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
adalah sebagi berikut :
1) Berdasarkan respons pasien
2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan profesional, hukum dan kode etik keperawatan
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (self care)
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8) Menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi pasien
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
10)Bersifat holistic
11)Kerjasama dengan profesi lain
12)Melakukan dokumentasi

5. Evaluasi keperawatan
a. Pengertian Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan untuk
mengetahui sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai. Evaluasi ini
dilakukan dengan cara membandingkan hasil akhir yang teramati dengan tujuan
dan kriteria hasil yang dibuat dalam rencana keperawatan. Evaluasi ini akan
mengarahkan asuhan keperawatan, apakah asuhan keperawatan yang dilakukan
ke pasien berhasil mengatasi masalah pasien ataukan asuhan yang sudah dibuat
akan terus berkesinambungan terus mengikuti siklus proses keperawatan
sampai benar-benar masalah pasien teratasi.

b. Tujuan Evaluasi Keperawatan

Copyright @nipwarrior
 23

1) Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan

2) Menentukan apakah tujuan keperawatan sudah tercapai atau belum
3) Mengkaji penyebab jika tujuan keperawatan belum tercapai.

c. Macam-Macam Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan ada 2 jenis yaitu:
1) Evaluasi Formatif
Evaluasi yang dilakukan segera setelah melakukan tindakan keperawatan.
evaluasi formatif berorientasi pada aktivitas proses keperawatan dan hasil
tindakan keperawatan yang disebut sebagai evaluasi proses.
2) Evaluasi Sumatif
Evaluasi yang dilakukan setelah perawat melakukan serangkan tindakan
keperawatan. evaluasi ini berfungsi menilai dan memonitor kualitas asuhan
keperawatan yang diberikan. Pada evaluasi ini berorientasi pada masalah
keperawatan yang sudah ditegakan, menjelaskan keberhasilan /
ketidakberhasilan, rekapitulasi, dan atau kesimpulan status kesehatan klien
sesuai dengan kerangka waktu yang telah ditetapkan. Ada tiga kemungkinan
hasil evaluasi ini yaitu:
a) tujuan tercapai, jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan kriteria
yang telah ditentukan
b) tujuan tercapai sebagian, klien menunjukan perubahan sebagian dari
kriteria hasil yang telah ditetapkan
c) tujuan tidak tercapai, klien tidak menunjukan perubahan kemajuan sama
sekali atau dapat timbul masalah baru

d. Proses Evaluasi Keperawatan

1) Mengumpulkan data evaluatif
Pada situasi klini, data evaluasi harus dikumpulkan dalam periode tertentu
untuk menentukan adanya perubahan atau perbaikan.
2) Interpretasi dan menyimpulkan temuan
Perawat membuat penilaian tentang kondisi pasien sesuai temuan data yang
diperoleh. Saat menginterpretasikan temuan, perawat membandingkan
respon, gejala dan tanda yang diharapkan dengan temuan dilapangan/data

Copyright @nipwarrior
 24

klien.
3) Modifikasi rencana keperawatan
Modifikasi rencana keperawatab dilakukan jika hasil evaluasi kita ada temuan
data baru yang mendukung timbulnya masalah keperawatan baru. Sehingga
perawat harus merevisi daftar diagnosis keperawatan, dan menyusun
rencana keperawatan baru sesuai dengan maslah yang baru ditemukan.

e. Komponen SOAP/ SOAPIER

Untuk lebih mudah melakukan pemantauan dalam kegiatan evaluasi
keperawatan maka kita menggunakan komponen SOAP/SOAPIER yaitu:
S : data subjektif
O : data objektif
A : analisis, interpretasi dari data subyektif dan data objektif. Analsisis
merupakan suatu masalah atau diagnosis yang masih terjadi, atau masalah
atau diagnosis yang baru akibat adanya perubahan status kesehatan klien.
P : planning, yaitu perencanaan yang akan dilakukan, apakah dilanjutkan,
ditambah atau dimodifikasi
I : implementasi, artinya pelaksanaan tindakan yang dilakukan sesuai
instruksi yang ada dikomponen P
E : evaluasi, respon klien setelah dilakukan tindakan.
R : Reassesment, pengkajian ulang yang dilakukan terhadap perencanaan
setelah diketahui hasil evaluasi. Apakah dari rencana tindakan perlu dilanjutkan,
dimodifikasi atau dihentikan.

f. Pedoman Pengisian Format Evaluasi Tindakan Keperawatan

Pedoman pengisian format evaluasi adalah sebagai berikut:
1) Masalah keperawatan
Tuliskan masalah keperawatan ( hanya problemnya saja)
2) Tanggal dan jam
Tuliskan tanggal, bulan, tahun dan jam dilakukan evaluasi
3) Komponen catatan perkembangan SOAP/SOAPIE/SOAPIER
Pilih salah satu pendekatan komponen evaluasi.
4) Paraf

Copyright @nipwarrior
 25

Tuliskan nama terang dan paraf yang melakukan evaluasi.

6. Pendokumentasian asuhan keperawatan

a. Definisi Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan
yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien
terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan
mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan
faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping
itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi
(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual
untuk dipertanggung jawabkan. Pendokumentasian asuhan keperawatan sangat
penting karena mencerminkan peran perawat dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang berkualitas.

b. Tujuan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

1) Sebagai Sarana Komunikasi
2) Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
3) Sebagai Informasi statistik
4) Sebagai Sarana Pendidikan

c. Manfaat dan pentingnya dokumentasi

Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan dokumentasi keperawatan
mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1) Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan.
2) Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Copyright @nipwarrior
 26

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan

kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3) Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan
bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4) Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan
dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5) Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6) Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.
7) Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien. Dengan
demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian
askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

d. Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dapat digunakan untuk
memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses
keperawatan. Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart)
pasien adalah :

Copyright @nipwarrior
 27

1) Data demografik
2) Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
3) Formulir persetujuan
4) Diagnosa
5) Pengobatan
6) Catatan perkembangan /kemajuan
7) Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
8) Catatan perawat
9) Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan
sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama
perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)
10) Catatan laboratorium
11) Laporan rontgen ( X – ray )
12) Ringkasan pasien pulang

e. Metode Pendokumentasian
Metode pendokumentasian meliputi : data dasar, masalah kesehatan, rencana
pelayanan/asuhan termasuk catatan perkembangan kesehatan pasien.
Kesalahan dalam pendokumentasian :
• Tulisan tangan yang berbeda dan tidak terbaca dengan jelas.
• Tanggal, bulan, dan jam tidak konsisten.
• Tidak ada tanda tangan perawat yang melakukan tindakan keperawatan.
• Merubah instruksi tanpa izin dan tidak melalui prosedur yang benar.

f. Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian
Pencatatan data pengkajian mengikuti prinsip tahapan pengkajian.
Format sistematis, akurat dan valid sangat penting untuk
membandingkan perubahan kesehatan pasien.
2) Perencanaan
Sesuai dengan standar perencanaan: identifikasi masalah, merumuskan
diagnosa, menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan.
3) Implementasi

Copyright @nipwarrior
 28

Implementasi adalah tindakan yang dilakukan terhadap pasien, baik tindakan

keperawatan mandiri maupun tindakan kolaborasi.
4) Evaluasi
Evaluasi dapat dilakukan pada setiap tahapan proses keperawatan : pengkajian,
perencanaan, dan implementasi.
5) Catatan perkembangan
Formatnya bervariasi dan dapat disesuaikan dengan sistem yang ada.
Prinsipnya adalah untuk menilai perkembangan status kesehatan pasien,
apakah sesuai dengan tujuan dan hasil yang diharapkan.
6) Informasi kesehatan lain
Berbentuk dalam tabel dan grafik selama 24 jam antara lain : berat badan, tinggi
badan, kurva tanda-tanda vital, intake-output cairan dalam 24 jam, daftar
pemberian obat-obatan, kurva pemberian obat (kemoterapi, terapi hormon).
7) Ringkasan perpindahan pasien
Format ini harus spesifik sesuai dengan kebutuhan pasien dan memenuhi
ketentuan administrasi dan legalitas perpindahan antar unit dan perpindahan
antar institusi rumah sakit. Ringkasan format pelaporan meliputi lembaran :
data dasar demografi, orientasi ruangan, laporan klinis.
8) Perencanaan pulang
Format mencakup personal data pasien, data kesehatan secara umum dan
khusus, surat diizinkan pulang dari dokter yang merawat berikut ringkasan
laporan klinis sesuai kondisi pasien, penyuluhan kesehatan.
9) Perawatan di rumah
Format pendokumentasian pasien yang akan melanjutkan perawatan di rumah
bertujuan untuk memberikan ringkasan/informasi perkembangan kesehatan
pasien selama di rumah sakit, agar dokter/perawat/tim profesional lainnya
yang terlibat melanjutkan pengobatan/perawatan pasien di rumah yang
memenuhi syarat medicare (Carpenito, 1998).

7. Pengelolaan pelayanan keperawatan

a. Pengertian Pengelolaan pelayanan keperawatan
Pengelolaan pelayanan keperawatan membutuhkan sistem manajerial
keperawatan yang tepat untuk mengarahkan seluruh sumber daya keperawatan

Copyright @nipwarrior
 29

dalam menghasilkan pelayanan keperawatan yang prima dan berkualitas.

Manajemen keperawatan merupakan koordinasi dan integrasi dari sumber-
sumber keperawatan dengan menerapkan proses manajemen untuk mencapai
tujuan pelayanan keperawatan. Manajemen keperawatan adalah suatu tugas
khusus yang harus dilaksanakan oleh pengelola keperawatan untuk
merencanakan, mengorganisasikan, mengarahkan serta mengawasi sumber
yang ada, baik sumber daya maupun dana sehingga dapat memberikan
pelayanan keperawatan yang efektif baik kepada pasien, keluarga dan
masyarakat.

b. Peran Perawat sebagai Pengelola pelayanan Keperawatan

Dalam hal ini perawat mempunyai peran dan tanggung jawab dalam mengelola
pelayanan maupun pendidikan keperawatan sesuai dengan manajemen
keperawatan dalam kerangka paradigma keperawatan. Sebagai pengelola,
perawat melakukan pemantauan dan menjamin kualitas asuhan atau pelayanan
keperawatan serta mengorganisasikan dan mengendalikan sistem pelayanan
keperawatan. Secara umum, pengetahuan perawat tentang fungsi, posisi, lingkup
kewenangan, dan tanggung jawab sebagai pelaksana belum maksimal.

c. Manajemen Keperawatan
Manajemen keperawatan adalah proses penggunaan waktu yang efektif melalui
perencanaan dan pengaturan kinerja perawat klinis dengan sistem manajerial
untuk mengembangkan tujuan yang jelas dan realistis bagi pelayanan
keperawatan, sesuai dengan teori, sistematik, prinsip dan metode yang saling
berkaitan dan berada pada tataran institusi yang besar dengan organisasi
keperawatan yang ada di dalamnya sampai ke level unit.

d. Fungsi Manajemen
Fungsi manajemen keperawatan meliputi beberapa elemen utama yaitu :
1) Planning (Perencanaan)
Perencanaan adalah suatu proses berkelanjutan berkelanjutan yang diawali
dengan merumuskan tujuan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan,
menentukan personal, merancang proses dan kriteria hasil, memberikan

Copyright @nipwarrior
 30

umpan balik pada perencanaan yang sebelumnya & memodifikasi rencana

yang diperlukan
2) Organizing (Pengorganisasian)
Pengorganisasian adalah langkah untuk menetapkan atau menggolongkan
dan mengatur berbagai macam kegiatan, menetapkan tugas pokok dan
wewenang, dan pendelegasian wewenang oleh pimpinan kepada staf dalam
rangka mencapai tujuan organisasi. Berdasarkan defenisi tersebut, fungsi
pengorganisasian merupakan merupakan alat untuk memadukan
memadukan (sinkronisasi) dan mengatur semuakegiatan yang ada kaitannya
dengan personil, finansial, material, dan tata cara untuk mencapai tujuan
organisasi yang telah disepakati bersama.
3) Actuating (Pengarahan)
Douglas dalam Swanburg (2000) mendefinisikan pengarahan sebagai
pengeluaran pengeluaran penugasan, penugasan, pesanan pesanan dan
instruksi instruksi yang memungkinkan memungkinkan pekerja pekerja
mamahami mamahami apa yang diharapkan diharapkan darinya, darinya, dan
pedoman pedoman serta pandangan pandangan pekerja pekerja sehingga
sehingga ia dapat berperan berperan secara efektif efektif dan efisien efisien
untuk mencapai obyektif organisasi.
4) Controlling (Pengawasan)
Fungsi pengawasan danpengendalian (controlling) merupakan fungsi yang
terakhir dari proses manajemen, yang memiliki kaitan yang erat dengan
fungsi yang lainnya. Pengawasan merupakan pemeriksaan terhadap sesuatu
apakah terjadi sesuai dengan rencana yang ditetapkan/disepakati, instruksi
yang telah dikeluarkan, serta prinsip-prinsip yang telah ditentukan, yang
bertujuan untuk menunjukkan kekurangan dan kesalahan agar dapat
disepakati.

8. Tindakan pencegahan infeksi

a. Definisi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) adalah upaya untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas pelayanan kesehatan. (PMK No 27 Tahun 2017

Copyright @nipwarrior
 31

tentang pedoman PPI).

b. Tujuan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Untuk membantu mengurangi penyebaran infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan, dengan penilaian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
oleh National Infection Control Policies. Tujuan utamanya adalah untuk
mendukung promosi kualitas pelayanan kesehatan yang aman bagi pasien,
petugas kesehatan, dan orang lain dalam perawatan kesehatan dan lingkungan
dengan cara yang hemat biaya (WHO, 2014).

c. Prinsip Pencegahan dan Pengendalian Rumah Sakit (PPIRS)

1) Kewaspadaan standar
Tindakan dalam kewaspadaan standar meliputi:
a) Kebersihan tangan/Handhygiene
b) Alat Pelindung Diri (APD): sarung tangan, masker, goggle (kaca
matapelindung), face shield (pelindung wajah), gaun
c) Peralatan perawatan pasien
d) Pengendalian lingkungan
e) Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
f) Kesehatan karyawan atau Perlindungan petugas kesehatan
g) Penempatan pasien
h) Hygiene respirasi/Etika batuk
i) Praktek menyuntik yang aman
j) Praktek untuk lumbal punksi
Berdasarkan Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology (APIC) kepatuhan kewaspadaan standard terdapat 8 indikator
yang terdiri dari:
a) Mencuci tangan sebelum memberikan perawatan kepada pasien.
b) Gunakan sarung tangan apabila kontak dengan darah/cairan tubuh,
membrane mukosa atau kulit yang tidak utuh pada semua pasien.
c) Lepas sarung tangan sebelum meninggalkan area perawatan pasien.
d) Mencuci tangan setelah melepaskan sarung tangan.
e) Buang jarum pada tempat pembuangan tanpa menutup kembali.

Copyright @nipwarrior
 32

f) Gunakan gaun, kacamata atau pelindung wajah ketika adanya percikan

atau semprotan dari cairan tubuh.
g) Ketika menggunakan sarung tangan kotor jangan menyentuh area bersih
dari ruangan/pasien.
h) Needleboxes tidak terisi dengan penuh.
2) Kewaspadaan berdasarkan transmisi
Jenis kewaspadaan berdasarkan transmisi:
a) Melalui kontak dengan kulit atau permukaan terkontaminasi
b) Melalui droplet
c) Melalui udara (Airborne)
d) Melalui common vehicle (makanan, air, obat, alat, peralatan).
e) Melalui vektor (lalat, nyamuk, tikus).

Copyright @nipwarrior