Nomor :

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan IPPT
Kepada
Yth. Bupati Garut
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Kabupaten Garut
Di Garut
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Benny Gunawan
Umur/Tgl. Lahir : 53 tahun, 29 Maret 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur - Tanggerang
No. Telp :
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Perubahan Penggunaan Tanah terhadap sebidang tanah pertanian
yang akan saya manfaatkan sebagai pekarangan /mendirikan bangunan rumah tinggal atau fasilitas sosial
Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :
1. Letak Tanah :
a. RT/ RW :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
2. Koordinat
a. Lintang Selatan :
b. Bujur Timur :
3. Tanda Bukti Hak :
4. Jenis/Persil/Kelas/Luas :
5. Tercatat atas nama :
6. Penggunaan tanah saat ini :

Untuk pengajuan IPPT ini kami lampirkan :

a. Fotokopi KTP yang dilegalisir
b. Fotokopi sertifikat hak atas tanah
c. Tujuan perubahan dan gambar rencana bangunan
d. Gambar kasar letak tanah atau denah letak tanah yang dimohon
e. Surat pernyataan bahwa lahan tersebut merupakan lahan satu-satunya dan bersedia dibongkar
apabila tidak sesuai peruntukan tempat tinggal
f. Surat Kuasa bermeterai cukup apabila diwakilkan.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih dan saya akan mentaati Ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Garut, ……………….
Pemohon

Materai

Benny Gunawan
 PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN DALAM PENERBITAN IPPT

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Garut
di Garut

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Benny Gunawan
2. Umur : 53 tahun
3. NIK : 3671062903710004
4. Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur - Tanggerang
5. Bertindak atas nama : …………………………………………….
6 .Alamat : …………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan pertimbangan teknis Pertanahan dalam penerbitan IPPT keperluan
pembangunan………………………………………………….dengan keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai
berikut:
1. Letak tanah yang dimohon:
a. Jalan/ Dusun, RT/RW : ………………………………..
b. Desa / Kelurahan : ………………………………..
c. Kecamatan : ………………………………..
d. Kabupaten :
2. Luas tanah yang dimohon : ………………M2
3 Status /Penguasaan tanah : …………………………..
4 Penggunaan tanah saat ini : ………………………………..
5 Rencana Pengunaan tanah : ………………………………..
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP yang dilegalisir
b. Fotokopi sertifikat hak atas tanah
c. Tujuan perubahan dan gambar rencana bangunan
d. Gambar kasar letak tanah atau denah letak tanah yang dimohon
e. Surat pernyataan bahwa lahan tersebut merupakan lahan satu-satunya dan bersedia
dibongkar apabila tidak sesuai peruntukan tempat tinggal
f. Surat Kuasa bermeterai cukup apabila diwakilkan

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas kebenaran peryaratan yang
dilampirkan di atas.
Garut,……………………
Pemohon,

Materai
Benny Gunawan
Nomor : .........................
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Sekretaris Daerah
Kesesuaian Tata Ruang Cq. Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang
Kabupaten Garut Selaku Sekretaris BKPRD
di Garut

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Benny Gunawan

Umur/Tgl. Lahir : 53 tahun, 29 Maret 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur - Tanggerang
No. Telp :

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang terhadap tanah saya yang
akan dimanfaatkan sebagai: ………………………………………………………….......................................................
Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :
1. Letak Tanah :
a. RT/ RW :
b. Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
2. Titik Koordinat :
a. Lintang Selatan :
b. Bujur Timur :
3. Tanda Bukti Hak :
4. Jenis/Persil/Kelas/Luas :
5. Tercatat atas nama :
6. Penggunaan tanah saat ini :
7. Rencana Penggunaan :
Untuk pengajuan permohonan ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP yang dilegalisir
b. Fotokopi sertifikat hak atas tanah
c. Tujuan perubahan dan gambar rencana bangunan
d. Gambar kasar letak tanah atau denah letak tanah yang dimohon
e. Surat pernyataan bahwa lahan tersebut merupakan lahan satu-satunya dan bersedia
dibongkar apabila tidak sesuai peruntukan tempat tinggal
f. Surat Kuasa bermeterai cukup apabila diwakilkan.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih dan saya akan mentaati segala
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Garut,
Pemohon

Materai

Benny Gunawan
 SKET/GAMBAR LOKASI TANAH YANG DIMOHON
(harus dicantumkan titik koordinat)

Keterangan :

UTARA

Lokasi yang Lokasi yang dimohon

Koordinat :

a. Lintang Selatan :

b. Bujur Timur :

Keterangan :cantumkan tanda alam dan jalan terdekat ke lokasi tanah yang dimohon
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Benny Gunawan

Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur - Tanggerang
No. KTP : 3671062903710004

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa atas tanah persil: Sertifikat
Nomor : .......................................................... Kelas : ............................................
Luas :.....................................m², yang terletak di :...................................................................

Adalah merupakan tanah / lahan satu- satunya yang saya miliki dan bersedia dibongkar apabila tidak sesuai
peruntukan tempat tinggal

Demikian surat pernyataan ini, saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut,.............................................
Mengetahui
Kepala Desa / Lurah Desa Yang Menyatakan

Materai 6000
( ...............................................) Benny Gunawan
Nomor : KEPADA :
Lampiran : Yth. Kepala Bappeda
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Garut
Perubahan Pemanfaatan atas Selaku Ketua Komisi Irigasi
Tanah Pertanian beririgasi teknis

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Benny Gunawan

Umur/Tgl. Lahir : 53 tahun, 29 Maret 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur - Tanggerang

Dengan ini saya mohon rekomendasi perubahan pemanfaatan atas tanah pertanian beririgasi teknis terhadap
tanah yang akan saya alih fungsikan dari tanah sawah menjadi pekarangan untuk rumah tempat
tinggal/usaha melalui proses Ijin Perubahan Penggunaan Tanah (IPPT)/klarifikasi

Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :

1. Letak Tanah
e. Dusun :
f. Desa/Kelurahan :
g. Kecamatan :
h. Kabupaten :
( Denah Lokasi Terlampir)
2. Koordinat
a. Lintang Selatan :
b. Bujur Timur :
3. Tanda Bukti Hak :
4. Jenis/Persil/Kelas/Luas :
5. Tercatat atas nama :
(fotokopi Sertifikat terlampir)
6. Penggunaan tanah saat ini :
7. Rencana Penggunaan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan fotokopi surat Sekretaris Daerah
Kabupaten Garut selaku Ketua BKPRD Nomor :……………………………………….tanggal:
…………………………….perihal rekomendasi kesesuaian tata ruang.

Demikian atas terkabul nya permohonan ini diucapkan terimakasih dan saya senantiasa akan mentaati segala
peraturan perundangan yang berlaku.

Garut,……………….
Pemohon

Benny Gunawan

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Bidang Pengairan Dinas PUPKP Kab. Garut
2. Arsip.
 SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................
No. KTP :...............................................................................................................

2. N a m a :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................
No. KTP :...............................................................................................................

3. N a m a :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................
No. KTP :...............................................................................................................

4. N a m a :...............................................................................................................
Alamat :...............................................................................................................
No. KTP :...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemilik/pemegang ahli waris atas
tanah persil Nomor : ............................................................................................ Klas : ...........................Luas
:.....................................m²
Atas Nama :............................................................................................................
Yang terletak di :..........................................................................................................

Menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut ditempati / dipergunakan oleh :

Nama :.........................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................
No. KTP :.............................................................................................................

Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik mengenai
kepemilikannya maupun batas-batasnya.
Surat Kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk permohonan klarifikasi.

Demikian surat kerelaan kami saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut,................................................

Pemohon Izin Yang Menyatakan

Materai 6.000

Benny Gunawan (........................................)

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah Desa

( ......................................................... )
 CEK LIST PERMOHONAN IPPT

Nama Pemohon : Benny Gunawan

Alamat : Puri Kartika Blok AC No. 6 RT.003 RW.006 Desa Tajur - Tanggerang

PERSYARATAN
DPMPT PETARU
BPN/ATR
A Mengisi blanko permohonan Kepada Bupati Cq. DPMPT

B Surat permohonan kesesuaian Tata Ruang

C Surat permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan

1 Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan yang telah

dilegalisir;

2 Fotokopi sertifikat hak atas tanah

3 Tujuan perubahan dan gambar rencana bangunan

4 Gambar kasar letak / denah tanah yang dimohon dilengkapi dengan

titik koordinat;

5 Surat Pernyataan bahwa tanah tersebut merupakan lahan satu-

satunya dan bersedia dibongkar apabila tidak sesuai peruntukan
tempat tinggal.

6 Surat kuasa bermeterai cukup apabila diwakilkan.

Petugas Petugas Petugas

Stop map warna merah