Newinstrumen Akreditasi 5 Bab

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1.
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang
pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas,
EP 1. acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, 10
Format SK mengacu kepada tata naskah
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas,
EP 2 identifikasi dan anlisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran 10 ada dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan
pada paragraf terakhit (R,D,W) Identifikasi Resiko
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan

Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan
EP 3 lintas sektor erta berdasarkan Rencana Strategis Dinas Kesehatan 10
LS
Daerah Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas

program dan lintas sektor , berdasarkan rencana Strategis Dinas Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP
EP 4 10
Kesehatan Kota , Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil dan LS
Penilaian Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama

Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas
EP 5 Lintas Program sesuai dengan Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh 10
Program
Dinas Kesehatan Kota. (R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan

EP 6 Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaiak 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Kinerja Bulanan (R,D,W)
Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah

EP 7 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
dilakukan Revisi Perencanaan sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 70
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK

EP 1. 10 Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas
Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, dan Jenis- (Format SK Mengacu kepada Tata Naskah)
jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien, jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan yang disediakn oleh Puskesmas. (D, W)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-
jenis Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam
media. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb.
Wawanara kepada petugas entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan
EP 2 10
tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
terkait Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W) dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada petugas tentang
kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
EP 3 10 Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna
layanan LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari
masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial,
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat serta
EP 4 10 pertemuan-pertemuan dengan masyarakat. Wawancara kepada pengguna
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dari
masyarakat dan pengguna layanan.
Jumlah 0 40
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional)
EP 1 Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan kejelasan uraian jabatan 10 mengacu pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian
yang ada distruktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung tugas, tanggung jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
jawab, wewenang dan persyaratan jabatan (R)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) :

Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan Koordinator
EP 2 10 dalam SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan
Pelayanan Puskesmas
terjadai perangkapan jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi
persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK
EP 3 10
wewenang dan Kepala Puskesmas kepada Penanggung Jawab upaya, mengacu kepada Tata naskah
dari Penanggung Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 30
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen
bukti pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta
EP 1 10 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada
dalam pokok ( R )
Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan kerangka acuan untuk
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan
EP 2 KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian 10
Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman
dan Laboratorium ( R)
Tata naskah
Jumlah 0 20
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada
masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja
EP 1 Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi 10
Puskesmas, Ada register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada
pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan jadwal yang jelas serta bukti pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
EP 2 10
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus
pikiran (R,D,W) cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal Puskesmas, Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas,
EP 3 10
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D) Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring
Puskesmas
Jumlah 0 30
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada
PMK 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan,
Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi
Informal) : Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan
Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data da pelaporan Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ;
EP 1 serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundangan- 10 Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti
undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R,D,W) pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan
data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem
Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan
maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada

dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem informasi
EP 2 10 Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem
Puskesmas secara periodik (D,W)
Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang evaluasi
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah 0 20
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan
EP 1 10
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang - undangan ( R ) pelayanan ;
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan
EP 2 10 fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat
analisa jabatan dan analisa beban kerja (R,D,W)
paling rendah sampai dengan yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik jenis, jumlah Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga
EP 3 dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban 10 dan peta kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
kerja (D,W) kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
Jumlah 0 30
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas tambahan Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada
EP 1 10
untuk setiap pegawai Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagimana diminta
EP 2 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
dalam pokok pikiran.
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak
EP 3 lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
(D, W)
Jumlah 0 30
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian yang bekerja
Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap
EP 1 di Puskesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah 10
tenaga
ditetapkan (R,D.O.W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik terhadap Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan
EP 2 10
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian (D,W) dan pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Jumlah 0 20
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti
EP 1 10
(D,W) pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi (D,W) 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Jumlah 0 20
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan dievaluasi (R,D,W) 10
Fasyankes
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk
EP 2 menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
EP 3 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan
EP 4 10
penyakit infeksi kekerasan atas cedera akibat kerja (D,W) tindalk lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
Jumlah 0 40
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan
bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia

EP 1 program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
risiko ®
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko yang meliputi
EP 2 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, W)
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan

EP 3 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
program MFK meliputi huruf a sampai f pada pokok pikiran (D)
Jumlah 0 30
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih
EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
daya (outsourcing) (D,O,W)
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana
EP 2 10 mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas
dan peralatan (D,O,W)
lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D,O,W) 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan
EP 4 10
dan pencegahan penyebaran infeksi (D.O. W) dan pencehgahan penyebaran infeksi
Jumlah 0 40
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan
berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-
undangan.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan

area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
; Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu
EP 1 10 B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; penanganan
sampai tujuh huruf b
tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan
; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan
sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
ketentuan peraturan perundangan - undangan
Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan pemilahan Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta
EP 2 10
pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir (D,O,W) pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -

EP 3 10 Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan,
EP 4 10
paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) paparan/pajanan dan atau limbah B3
Jumlah 0 40
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan eksternal
risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment;
EP 1 sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap 10
Pembentukan Tim tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster
pelayanan (D)
plan: Edukasi & simulasi penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan

potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan
bahaya (Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan
akibat dari bencana yang mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu
EP 2 10 terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan
sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria1.4.1 (D,W)
tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi bencana;
manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi
peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik yang mungkin
terjadi saat bencana)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai
workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun
dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap program
EP 3 10 sekali, diikuti seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara luas;
kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun dan dilanjutkan
melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak lanjuti debriefing hasil
dengan debriefing setiap selesai simulasi (D.W)
simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil
EP 4 10
sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan (D) simulasi dan evaluasi tahunan.
Jumlah 0 40
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan
penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi

Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka
EP 1 10 pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur
satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1 (D,O,W)
evakuasi ; Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana
EP 2 dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api 10 penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi
(D,O,W) risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan
periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan,
up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan
EP 3 10 menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan
kebakaran (D.W)
Puskesmas melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas
menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko

diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna masyarakat tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ;
EP 4 10
layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas ( R ) Pantauan kepatuhan larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi
pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi
dan pelatiahn merupakan kegiatan tahunan
Jumlah 0 40
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

EP 1 Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan ASPAK ( R ) 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
periodik (D,O,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara
EP 3 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian
utilitas
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis;
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem penunjang Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area
EP 1 10
lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R ) beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system
utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
EP 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian
utilitas

Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas dan Keselamatan
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
bagi petugas ( R )
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan
EP 2 10 Diklat terkait MFK
Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan
EP 3 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (D,W)
Jumlah 0 30
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah
Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK
EP 1 pelayanan yang disediakan dan kebijakan Pemerintah Pusat dan Daerah 10
Jenis - Jenis Pelayanan
(R)
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan
EP 2 periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan dan 10 Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik
hasilnya diumpanbalikan pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W) target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan
Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan, pengendalian

Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja
EP 3 dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji 10
Puskesmas
banding dengan Puskesmas lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan kinerja

Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar
EP 4 untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing - masing upaya 10
perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja disediakan dan Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan
EP 5 digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan 10 kegiatan, perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan
kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W) metode, perubahan anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan

Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥
EP 6 Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta upaya perbaikan kinerja 10 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % ,
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤
80 % , Manajemen < 5,5 )
Jumlah 0 60
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara konsisten dan
Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin
EP 1 periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan 10
bulanan dan tribullan,
mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
EP 2 10 pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi
kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokarya mini (D,W)
tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya mini bulanan, Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
EP 3 10
triwulan dalam bentuk perbaiakan pelaksanaan kegiatan (D,W) triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 0 30
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja
melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan
pelayanan
Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas,
EP 1 10 dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format
wewenang dan tanggung jawab yang jelas ( R )
mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit
EP 2 kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan 10 internal , Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
rencana yang telah disusun ( R ) instrumen audit
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepada Kepala Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan
EP 3 10
Puskesmas Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D) rekomendasi dan RTL
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil
yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
EP 4 audit internal baik oleh Kepala Puskesmas, penanggung Jawab maupun 10
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap
pelaksana (D)
pelaksanaan TL
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan
EP 5 10
manajemen dilakukan dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok baik ); Ada Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
pikiran (D.W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan di
EP 6 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
evaluasi (D)
Jumlah 0 60
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja
melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan
pelayanan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan struktur
EP 1 organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
undangan ( R )
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke
EP 2 pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam program 10
Puskesmas
kerja yang jelas dan terukur (R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan
EP 3 kepada Puskesmas secara priodik dengan menggunakan indikator 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pendampingan Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk
EP 4 penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana 10 rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan monitoring progress
Pelaksanaan Kegiatan (D,W) pencapaian PPS
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menindaklanjuti

pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka
EP 5 10
rangka membantu menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan yang tidak dibuat surat dan lampirankan notulen
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan verifikasi dan

EP 6 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak
EP 7 10
Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota (D,W) lanjuti oleh Puskesmas
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai
STANDAR 2.1 dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah
Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah
Kabupaten/Kota
.Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
masyarakat (dikumpulkan dr berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK.
kelompok masyarakat, keluarga dan incividu yang merupakan
EP 1 10 Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan
pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti pendukung
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
proses (GAUN/DAUN)
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas Sektor
EP 2 10 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
kegiatan UKM (D,W)
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau
bersama LP dan LS dengan memperhatikan hasil
PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM
EP 3 pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk pembahasan dalam 10
periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,Bukti
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D,
pendukung proses GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
W)
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan)
2. Ada bukti proses penyusunan.

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun
secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
EP 4 10
masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian data masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
capaian kinerja pelayanan UKM dengan pelaksanaan kegiatan RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses penyusunan
PIS PK (D, W) DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK

44/2016 Manajemen PK dan kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
Jumlah 0 40
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup
Kriteria 2.1.2
bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK &

RPK ( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat yang 2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN/GAUN)
dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
EP 1 10
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan Contoh :
prosedur yang telah ditetapkan (D,W) RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung Proses Penyusunan
(DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan hingga P3.
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi
EP 2 10
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau

kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber
EP 3 10
dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat
tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM (D,W)
(swadaya dan atau swasta0 tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL.
EP 4 10
pemberdayaan masyarakat (D) Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di
evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses (DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 0 40
Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK
EP 1 10
( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang 44/2016. Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen
berlaku (R) RPK Puskesmas.
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2. Tersedia bukti proses penyusunan.
EP2 yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksanaan tiap 10 Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
kegiatan (R) (DAUN/GAUN,dll).
Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap kegiatan

Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
EP3 dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan RPK yang 10
UKM. Bukti proses penyusunan , mengacu pd RPK.
disusun
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi,dll).

Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan
EP4 10 Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
diskusi terhadap rencana pelaksanaan (DAUN/GAUN).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan alasan
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi
EP5 10 perubahannya. Contoh : Rencana awal pelaksanaan
tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan perubahan.
kegiatan (D)
Jumlah 0 50
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan
STANDAR 2.2
pelayanan UKM
Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
Kriteria 2.2.1
lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
pengembangan)
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
2. Ada bukti proses
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
EP 1 10 penyusunan bersama.
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor (D, W)
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses
penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan LS.
Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
essensial dan Pengembangan).
EP 2 sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas sektor melalui 10
Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui
media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,W)
surat ke desa,RW,RT,dll,Melalui leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika kegiatan UKM
EP 3 10
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal pelaksanaan UKM di

Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK maupun umpan balik audien
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 4 10 Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner
UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W)
umpan balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada hasil
rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai masalah yg muncul.
Jumlah 0 40
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan
STANDAR 2.2
pelayanan UKM
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan
Kriteria 2.2.2
akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan dan jadwal

kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan UKM
kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan jadwal
EP 1 10
kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran,
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W)
(KAK, jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik kpd sasaran,
kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah
atau bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal
(sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan. Contoh :Rencana kegiatan
Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi yang
EP 2 10 dilengkapi KAK yg mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd
dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W)
aturan,kebijakan program (masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
KAK (rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, quesioner, catatan dr pertemuan, masukan lewat medsos
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti
EP 3 10
dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W) di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan (ditempel di
papan pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
Jumlah 0 30
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan

1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi.
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan
2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan
EP 1 komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas 10
pelaksana. Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan koordinasi,
sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
ditetapkan (D,W)
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan

koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 2 10
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D,W)
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi (keluhan,masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil
evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama
komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
Kriteria 2.4.1
pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya

1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan
pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
EP 1 koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara 10
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,W) Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan pelaksana
( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan pelaksana
sesuai jadwal yg telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan ( ceklist

monitoring,pembinaan,laporan,dll.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan permasa lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
EP 2 10
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam Contoh : Kumpulan
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa
kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi masalah/hambatan pelaksanaan
kegiatan.
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan sesuai hasil pembinaan. Contoh : Kumpulan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk identifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
EP 3 10
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
kegiatan UKM (D,W) dokumentasi alat bukti misalnya bibingan teknis,job training,dukungan sumber
daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah

pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM,
koordinator dan pelaksana.
Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan 3.Tersedia
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak lanjut bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah
EP 4 10
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen p[enilai 3 (tiga). (D, dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
W) Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k koordinator dan
pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai permaslahan
(dokumentasi alat bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi
(DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40
Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi
Kriteria 2.5.1
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan uraian tugas yg jelas.
EP 1 10
surveior dengan uraian tugas yang jelas (R) Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
tugas yg jelas.
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan Keluarga.

Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
2. Tersedia bukti pelaksanaan
EP 2 intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses 10
kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
persiapan dan didokumentasikan (D,W)
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.

Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks
2. Ada bukti pengisian
keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
EP 3 10 aplikasi atau secara manual.
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R)
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke dalam Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan
pendataan PIS-PK.
Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi
2. Tersedia hasil analisis
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung
EP 4 10 bersama atas hasil kunjungan keluarga.
Jawab dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)
Contoh :Bukti penyampaian informasi (DAUN/GAUN),Hasil analisi
kunjungan keluarga.
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM,
2. Tersedia bukti proses penyusunan.
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
EP 5 10
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses penyusunan rencana
intervensi lanjut (DAUN/GAUN)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan intervensi Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
EP 6 10
lanjut (D,W) membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 0 60
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Kriteria 2.5.2 Puskesmas

1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan
wilayah serta rencana intervensi lanjut.
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab
2. Tersedia bukti proses analisi dan
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap
pemetaan di maksud.
EP 1 tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi 10
lanjut secara teritegrasi lintas program dan dan dapat
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
melibatkan lintas sektor terkait (D,W)
intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN).
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan penyampaian dlm minilok dan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
EP 2 dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan lokakaraya 10 lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
triwulan Puskesmas (D,W) Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
EP 3 10 Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis
disusun (D,W)
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm
pelaksanaan intervensi lanjutan.
Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan
EP 4 10 UKPP:rapat,diskusi,turun bersama kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
koordinasi dgn Pj Jaringan : rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa
ke lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg

bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tindak lanjut utk perbaikan dimaksud. Contoh:
EP 5 PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini 10 Data capaian,ceklist supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi dan
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W) RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan,dll) DAUN/GAUN.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan pemutakhiran data.
EP 6 10
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK
selanjutntya dilakukan pemutakhiran
Jumlah 0 60
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah
Kriteria 2.5.3
kesehatan
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan

EP 1 10 Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK penetapan sasaran Germas
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R)
ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan

rencana.
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
EP 2 10 Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)
pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN).
Terdapat rencana pembinaan Germas.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan

LP dan LS.
Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti
EP 3 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk 10
jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W)
(DAUN/GAUN,kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-Laporan kegiatan,foto,dll.
Dgn LP dan LS.
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga dan individu.
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang
EP 4 10
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan
dan wilayah dan terbentuknya UKBM (D,W) pemberdayaan masyarakat (bukti)
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan tindak
lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan
EP 5 10 Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi serta
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W)
hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah 0 50
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan). 2.Ada
EP 1 Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok 10 indikator/target kinerja utk promosi kesehatan tahunan dan bulanan.
pikiran (R,D) Contoh :Ada data capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan
tahunan).Ada indikator kinerja promkes (tahunan dan bulanan)
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan.
Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk
2.Tersedia bukti pelaksanaan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
kegiatan
EP 2 Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum 10
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
jadwal pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses pelaksanaan
(DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian

Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk secara periodik dan berkesinambungan
EP 3 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi 10 3.Ada bukti tindak lanjut
Kesehatan seba sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal pemantauan
sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian ( Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan

DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
EP 4 10 rencana dan bukti tindaklanjut
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W)
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses
1. Ada bukti pencatatan
penyusunana dan pelaporan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
2.Tersedia prosedur pencatatan

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
EP 5 10 dan pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP
Jumlah 0 50 Pencatatan dan Pelaporan.
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN

1. Tersedia data capaian pelayananYANG HARUS
kesling sesuai ADA
kebijakan Puskesmas
(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
EP 1 10
Kesehatan Lingkungan (R,D) (Tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan

Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk
bulanan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
2.Tersedia bukti
EP 2 Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 10
pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 2.Tersedia bukti proses
EP 3 secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian 10 pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( ceklist
indikiator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti
tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
EP 4 10
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W, O) 2.Tersedia bukti penyusunan
rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan
EP 5 10
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia pencatatan dan
pelaporan. ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
EP 1 10
Kesehatan Keluarga (R,D) 2. Ada indikator/target
kinerja untuk kesling(tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk (Bulanan)
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan 2.Tersedia bukti
EP 2 Keluarga sebagaoimana pokok pikiran, yang sudah tercantum 10 proses pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan , prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah dityetapkan (D,W,O
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
2.Tersedia bukti proses
EP 3 secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian 10
pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 10
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK 2.Tersedia bukti penyusunan
rencana dan bukti tindaklanjut.
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan

EP 5 10
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) dan pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
Jumlah 0 50
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
EP 1 10
(R,D) 2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan
bulanan)
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
EP 2 pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai 10
2.Tersedia bukti pelaksanaan
dengan kebijakan, proisedur dan kerangka acuan kegiatan
kegiatan
yang telah ditetapkan (D,W,O)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak lanjut
EP 3 secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian 10
pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
EP 4 10
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti
penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
EP 5 10
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
EP 1 10
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) 2.Ada
indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan bulanan)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial Pencegahan dan 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang (Bulanan)
EP 2 10
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, 2.Tersedia bukti
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan proses pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
(D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 2.Tersedia bukti proses
EP 3 secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian 10 pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( Ceklist
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada
bukti
1. Adatindak lanjut
rencana sesuai
tindak hasil
lanjut pemantauan.
sesuai hasil pemantauan dan penilaian
Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan dan 2.Tersedia bukti penyusunan
EP 4 10
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) rencana dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)

EP 5 10
proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia prosedur
pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang di dlm
RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai penetapannya.
EP 1 10
dengan hasil analisis (R)
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti proses
penyusunan pemilihan dan penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK
44/2016
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan

Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan
Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM dan bulanan).
EP 2 10
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas :
a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,serta jadwal
pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
2.Tersedia bukti
EP 3 mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan 10
proses pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
sebagaiman pokok pikiran (D,W,O)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut secara 2.Tersedia bukti proses
EP 4 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator 10 pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan (Ceklist
dan upatya yang telah dilakukan (D,W,O) pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada
bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
EP 5 10
yang ditetapkan (D,W,O) 2. Tersedia prosedur
pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

EP 1 jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskjesmas 10 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
(R,D)
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
EP 2 UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator 10
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D,W)
penyampaian (DAUN/GAUN)
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing

koordinator dan pelaksana kegiatan.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2.Tersedia hasil analisis mandiri
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri terhadap proses oleh masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
EP 3 10
pelaksnaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D,W) Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei
tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan
dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di sosialisasikan
sebelumnya)
2.Tersedia
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
EP 4 melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 10
supervisidan jadwal yang disusun (D,W)
Contoh :Tersedia bukti proses
pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN), Rekam
kegiatan supervisi, apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi.
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing Kapus dan Pj.UKM
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas 2. Tersedia

EP 5 menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan 10 bukti penyampaian hasil supervisi.
dan pelaksnaan kegiatan (D,W)
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj
UKM secara periodik menyampaikan hasil supervisi sbg umpan balik kpd para
pelaksana
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu
ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
EP 6 menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan 10
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D,W)
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka
berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah 0 60
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg

akan di pantau.
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan 3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
EP 1 terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan 10
UKM (D,W) Contoh :
Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM
dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan
kegiatan, Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan
kegiatan ( Jadwal tersedia, Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pd
saat menyusun kegiatan,prinsip 5 W1H.
1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg telah
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
dikumpulkan sebelumnya. (GAUN/DAUN)
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
EP 2 Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan 10
2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan dalam minilokarya dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
tribulan.
lokakarya mini triwulan (D,W)
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa
EP 3 dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan 10
kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak lanjut disini adalah hal-
hasil pemantauan (D,W)
hal yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk mengatasi
maslah dlm pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg
besar dan harus dibahas dgn pimpinan atau memerlukan minlok utk dibahas
bersama sama dgn upaya lain, dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama 2. Tersedia bukti proses
LP dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan perbaaikan (diskusi,rapat,dll)
EP 4 berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap 10
mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat atau Bila diperlukan perubahan rencana,baik
sasaran (D,W) bulanan,maupun perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka perlihatkan
bukti rencana/jadwal yg berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, dikoordinasikan
EP 5 10
pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan 2. Tersedia bukti
lintas sektor terkait (D,W) koordinasi dgn koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala

EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan
melakukan mengumpulan data capaian indikator kinerja
EP 2 10 puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang
kegiatan.
telah ditetapkan (D,W)
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan atau

Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan serta
mengacu pd kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan).
EP 3 pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap 10
2. Ada analisis capaian dgn membandingkan
capaian kinerja bersama lintas program (D,W)
indikator/target kinerja masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan
EP 4 10
capaian kinerja pelayanan UKM (D,W) 2.Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode laporan) sesuai

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta kegaiatan
EP 5 10 kebijakan masing-masing daerah), bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa
UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D)
terpisah,bisa bersama dgn semua kegiatan puskesmas)
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Bukti kegiatan tdk arus
EP 6 Daerah /Kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian 10 jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas.
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik (D) Bukti pembahasan bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
diberikan utk rencana perbaikan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas
EP 7 10 penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Kesehatan Kabupaten/Kota (D)
Tindak lanjut hasil feedback dr
Dinkes,dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg
dilaksanakan sbg perbaikan dr permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Koordinator
1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
EP 1 10 2. Tersedia bukti pembahasan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
(D,W)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan
EP 2 10
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W) 2. Tersedia bukti proses
penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus pelaporan)
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
EP 3 10
Kabupaten/Kota (D) 2. Tersedia bukti pengiriman
lapran kinerja
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan

EP 4 Daerah /Kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja 10 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
pelayanan UKM (D)
Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
EP 5 10
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) bukti tindak lanjut,
Jumlah 0 50
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan
KRITERIA 3.1.1.
kewajiban pasien dan keluarga
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan

EP 1 prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan 10 Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
EP 2 sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed 10
290/Menkes/Per/III/2008
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
(D)
Jumlah 0 20
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau
KRITERIA 3.2.1. tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai
rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
Dokumen Rencana Asuhan
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
EP 1 10
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau
tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
EP 2 bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal 10
PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk melakukan
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
tindakan medis dari dokter dapat berupa :
yang diberikan. (R,D)
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
EP 3 10 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

EP 4 tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat 10 Format Form Pemberian Edukasi
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Jumlah 0 40
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
EP 1 triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 10
SOP tentang kegawatan daruratan
ditetapkan. (W,O,S)
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan

Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
EP 2 10 diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Jumlah 0 20
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
EP 1 10 berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
EP 2 fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan 10 lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
dicatat dalam rekam medis pasien (D) oleh petugas (D)
Jumlah 0 20
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi
di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
EP 1 pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. 10 Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
(D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi Pada Dewasa
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan

EP 2 10 Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
EP 3 pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian Edukasi
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
Gizi)
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
EP 4 10
dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
EP 5 10
rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
Jumlah 0 50
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh

dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan
bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak
lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan
EP 1 melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut 10
perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat
di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat
inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format
Perencanaan Pulang).
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
EP 2 10 diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume Medis Rawat
Inap)
Jumlah 0 20
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
EP 1 10
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W) yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
EP 2 sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan 10
Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
EP 3 10 memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
lengkap (SBAR) kepada petugas.
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
Jumlah 0 30
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
EP 1 10
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
EP 2 lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form

EP 3 10
monitoring. (D)
Jumlah 0 30
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien

masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang
harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal
mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien,
pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan,
EP 1 termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan 10 penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis.
(2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan rekam medis
seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam Medis. Untuk
Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis,
berita acara pemusnahan rekam medis.
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
EP 2 melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila 10 tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis SK dan SOP
dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur

jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi,
proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan
EP 1 untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis 10
reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai
pemeriksaan laboratorium. (R)
kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP Pelayanan
Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil
pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang
rujukan
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
EP 2 10
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
EP 3 dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
yang ditetapkan. (D, O, W) Laboratorium)
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
EP 4 10 penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
EP 5 10
pemeriksaan laboratorium. (D,W) Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah 0 50
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian

yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa,
formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi. Dokumen
yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
EP 2 pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
EP 3 tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
(D,O,W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
EP 4 10 Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara

EP 5 10 Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
penggunaan obat. (D,O,W)
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat
EP 6 10
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan emergensi serta monitoringnya
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
EP 7 10 lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak
peresepan dengan formularium. (D,W)
lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan
pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Skor Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program Gizi

Ditetapkannya indikator dan target kinerja 2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
EP 1 10
stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)' capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah stunting di

Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di wilayah
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
EP 2 10
stuntiung (R) 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama
LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi di

Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting
Kabupaten/Kota 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan
dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
dikordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program 10
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5.
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6. Dokumentasikan kegiatan
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka
pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W)
Pelaksanaan surveilans gizi)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK contohnya
dilakukan pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak Manajemen (Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti Tindak
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program 10 lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan 3.
pencegahan dan penurunan stunting (D,W) Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk
tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program Stunting

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
EP 5 10
prosedur yang telah ditetapkan ((R,D) 3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan
Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
Jumlah 0 50
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan
KRITERIA 4.2.1.
pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Elemen Penilaian SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian KJinerja

Ditetapkannya indiukator dan target kinerja Puskesmas Tahun 2021 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
EP 1 pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang 10 untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL
disertai capaian dan dianalisisnya (R,D) yang yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis dan
Ditetapkann program penuruan AKI dan AKB (R)
EP 2 10 dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah,
Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
penentuan akar masalah, alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan

1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian Set
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya 2. Asuhan
dan bayi baru lahir termasuk standar alat
EP 3 10 Kebidanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
kegawatdaruratn maternal dan neonatal sesuai
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana pendukung
dengan standar dan dikelola sesuai dengan
pelayanan kesehatan ibu dan bayiu
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan, kewajiban 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil ,
penggunaan partograph pada saat pertolongan masa hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan
EP 4 persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada 10 pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
kasus komplikasi termasuk pelayanan pada 2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan Pelayanan ANC di Puskesmas
kebijakan, pedoman, /panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W)
Lihat standar 3.3
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil ,

masa hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan
pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
EP 5 kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 10
2. SK Jenis pelayanan (Pelayanan persalinan) 3. SK Tim
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W)
Ruang Bersalin di Puskesmas 4. SK Pelayanan Persalinan Normal
5. KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat dilakukan bersama

Kegiatan penurunan AKI dan AKB
dengan Program lain dalam satu pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan
dikoordinasikan dan diulaksanakan sesuai
EP 6 10 pelayanan KIA dalam rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan UKM
dengan rencana kegiatan yang disusun bersama
KIA 3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan
lintas program dan lintas sektor (D,W)
koordinasi kegiatan pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan 1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil monitoring
EP 7 AKI dan AKB termasuk pelayanan kesehatan 10 pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas ( Pelayanan ANC secara
pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir kuantitas, Pelayanan ANC secara kualitas)
di Puskesmas (D,W)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai
EP 8 10 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Bukti
prosedur yang telah ditetapkan ((R,D)
Pencatatan dan Pelaporan
Jumlah 0 80
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan
EP 1 imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya 10 UKM 2. Contoh format draf :
(R,D) Jenis UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman Penyelenggaraan

Program Imunisasi 3. SOP Penyimpanan
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10
Vaksin 4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak 5.
DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan 2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi
EP 3 10
kebutuhan program imunisasi (D,O,W) Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2) 3.Juknis
Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-19
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin

3.SOP Penyimpanan Vaksin 4. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
Pemakaian Vaksin 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
EP 4 rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur 10
6. SOP Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
(R,D,O,W)
Pencatatan stok vaksin dan logistik 8.
Form Pencatatan suhu
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu

1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
dilakukan bersama program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan Komunikasi
EP 5 ditetapkan bersama lintas program dan lintas 10
dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
sektor sesuai dengan kebijakan,
3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang
Puskesmas
telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada hasil monitoring

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
EP 6 10
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D,W) 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP
imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan sesuai
EP 7 10 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan (R,D)
dan Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
Jumlah 0 70
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian

Ditetapkannya indikator dan target kinerja Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya)
EP 1 pengendalian tuberculosis yang disertai capaian 10 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
dan analisisnya (R,D) pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya
3. Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada Kerangka Acuan

Ditetapkan rencana program penanggulangan
EP 2 10 Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab

Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang terdiri
thd pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
EP 3 dari dokter, perawat, analisis laboratorium dan 10
petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada Permenkes RI No. 67
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)
Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada SOP Penerimaan OAT

3. AdaSOP Pengelolaan OAT 4. Ada
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan SOP Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan OAT
EP 4 sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola 10 6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan,
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT
7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu terjaga
Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, 2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan
EP 5 evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan 10 Tuberculosis 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis, register laboratorium,
telah ditetapkan (R,D,O,W) Panduan wawancara (instrumen)
Program penanggunalangan tuberculosis 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada bukti koordinasi,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
EP 6 10
rencana yang disusun bersma lintas program Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS) 3.
dan lintas sektor (D,W) AdaPanduan Wawancara
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulanagn
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai
EP 7 10 Tuberculosis 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
prosedur yang telah ditetapkan ((R,D)
Penaggulangan Tuberculosis 3. Ada register Pasien TB
Jumlah 0 70
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian

Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan Indikator program
lainnya) 2. Ada bukti target nasional dan daerah yang
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian
harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis situasi wilayah kerja,
EP 1 Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian 10
kebutuhan dan harapan masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
dan analisisnya (R,D, W)
kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator
Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis,
Upaya Pemecahan Masalah)
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 2 Menular termasuk rencana peningkatan 10
2. Ada panduan wawancara
kapasitas tenaga terkait P2PTM (R)
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
rencana yang telah disusun bersama Lintas 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan
EP 3 10
Program dan Lintas Sektor sesuai dengan Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka LS) 3. Ada Panduan Wawancara
acuan yang telah ditetapkan (D,O,W)
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan
EP 4 pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai dengan 10 2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
ketentuan yang berlaku (R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular

secara terpadu mulai dari diagnosis, 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi
pengobatan , pemantauan dan evaluasi dan Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
EP 5 10
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru 2. Ada Buku pedoman
klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga manajemen Penyakit Tidak Menular
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W)
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :

a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu
PTM b. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak melalui pemeriksaan IVA d. Menindaklanjuti
EP 6 lanjut terhadap pelaksanaan program 10 Program Rujukan Balik (PRB) PTM e.
pengendalian penyakit tidak menular (D,W) Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim
dan penyakity katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan kapasitas
SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit

Tidak Menular 2. Ada bukti Pencatatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 7 10
prosedur yang telah ditetapkan ((D) 3. Ada register kunjungan di Posbindu 4. Ada
Register Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien Program Rujuk
Balik (PRB)
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim

atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program
EP 1 keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi 10
Mutu, Program Kes. Pasien danProgram Manajemen Resiko
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing. (R, D, W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut perbaikan Mutu,
EP 2 10
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM
dan program PPI. (D,O,W) maupun lokmin bulanan
Jumlah 0 20
Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
KRITERIA 5.1.2.
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran
EP 1 10
pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R) Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan

EP 2 10
Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas
EP 3 10
berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf

EP 4 yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan 10
peran masing-masing. (D,W)
Jumlah 0 40
Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
KRITERIA 5.1.3.
untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik
EP 1 10
menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) melalui aplikasi dan manual
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator

EP 2 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang
EP 3 disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan

Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan
EP 1 keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian 10
pasien dan melaksanakan PDCA
indikator mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 2 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan
EP 3 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)
Jumlah 0 30
Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko
STANDAR 5.2
lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi,
KRITERIA 5.2.1
dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area
EP 1 10 Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko. (D,W)
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi

Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi
EP 2 dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi 10
resiko
Daftar Potensi Risiko. (D,W)
Jumlah 0 20
Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko
STANDAR 5.2
lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah
KRITERIA 5.2.2
diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang

EP 1 sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi

EP 2 risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana

EP 3 10 Ada bukti FMEA
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure
EP 4 mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,

EP 1 tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti

EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh
EP 1 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
EP 2 dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat 10 Ada Format pelaporan nilai kritis
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial
EP 3 dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan 10 Ada Format Serah Terima Pasien
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
EP 1 10
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun ( D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
EP 2 psikotropika/narkotik dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high 10
alert ) (D,W)
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten

EP 1 oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai 10 SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan

EP 2 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk

Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai
EP 3 memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan 10
kebijakan
kerancuan. (D, W)
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan

EP 1 kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
tersebut (O,W,S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap

EP 2 situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
W).
Jumlah 0 20
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur

Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan
EP 1 yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan 10
Keselamatan Pasien, SOP
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP)
Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko, Matrik Grading
EP 2 terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu 10
Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil Investigasi dan
yang ditetapkan. (D)
Analisis
Jumlah 0 20
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
KRITERIA 5.4.2
keselamatan
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya
Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh; Bukti Penyusunan
SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya keselamatan ,
Standar Perilaku, SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
EP 1 prilaku yang tidak boleh dan SOP tentang Pelaporan jika mengalami 10
perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang
perlakuaan yang tidak sesuai
tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak
Sesuai
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan Pelatihan
Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien; Bukti
EP 2 10
workshop mutu dan keselamatan pasien Pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien
Jumlah 0 20
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
KRITERIA 5.5.1
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti
EP 1 komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, 10 Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas; Dokumen Bukti
O) Monev dan RTL Program PPI
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas; Laporan
EP 2 pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang 10
Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan
ditetapkan. (D, W)
program PPI kepada Kepala Puskesmas
Jumlah 0 20
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi
KRITERIA 5.5.2
risiko-risiko tersebut
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
EP 1 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi

EP 2 terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10 POA
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
Jumlah 0 20
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk
KRITERIA 5.5.3
mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan

Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK
Program PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP Penggunaan
APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan Lingkungan;
EP 1 kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan 10 SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non Infeksius; SOP
huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W) Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan
laundry; SOP Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h
mengacu Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
EP 2 10 FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
Kemenkes RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan
perundang-undangan. (D,W)
kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia

Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi kebersihan tangan,
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
EP 1 kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. 10 Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan,
(D,W) Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tangan yang
dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti
Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan

Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di
EP 2 10 antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih, ada tempat sampah,
tempat pelayanan. (D,O)
handrub, poster
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan
EP 3 10 Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
tangan. (D, W)
Tangan
Jumlah 0 30
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien
KRITERIA 5.5.5
yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi

airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan
yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi pasien di Puskesmas; Alur Penatalaksanaan Pasien Infeksius;
EP 1 10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan Pencegahan Transmisi Infeksi
regulasi yang disusun. (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan
EP 2 10
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
(D.O.W) transmisi infeksi
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas
EP 1 10
yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W) atau di wilayah kerja Puskesmas
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti
kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun
EP 2 10 Monitoring dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan Kejadian
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
Outbreak infeksi.
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)
Jumlah 0 20
SKOR
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 840
2 0 960
3 0 370
4 0 340
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2980
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
0.00%

Newinstrumen Akreditasi 5 Bab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Newinstrumen Akreditasi 5 Bab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Newinstrumen Akreditasi 5 Bab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan

Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) :

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan

Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan

Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril,

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi

Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan, pengendalian

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan kinerja

PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menindaklanjuti

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan verifikasi dan

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan)

2. Ada bukti proses penyusunan.

Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK

ELEMEN PENILAIAN SKOR SKOR MAKSIMAL DOKUMEN YANG HARUS ADA

1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK &

Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2