Formulir T.B.L & T.S.S

SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA
TASPEN BRIGHT LIFE & TASPEN SMART SAVE
Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan dasar untuk mengadakan perjanjian asuransi jiwa dan menjadi bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Polis.
Nama Pemegang Polis (KTP) : ……………………………..………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………..……………………………….

NIK Pemegang Polis (KTP) : ……………………………..………………………………. Pekerjaan : ……………………………..……………………………….
Tempat & tgl lahir Pemegang Polis : ……………………………..………………………………. Usia : ……………………………..……………………………….
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : ……………………………..………………………………. Agama : ……………………………..……………………………….
……………………………..………………………………. No. HP : ……………………………..……………………………….
Nama Ibu Kandung : ……………………………..………………………………. Email : ……………………………..……………………………….
Total Penghasilan Rutin/bulan : ……………………………..………………………………. No. NPWP : ……………………………..……………………………….
Total Penghasilan Non Rutin/bulan : ……………………………..……………………………….
Hubungan dengan tertanggung

Nama Tertanggung (KTP) : ……………………………..………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………..……………………………….
NIP Tertanggung (Pegawai) : ……………………………..………………………………. Pekerjaan : ……………………………..……………………………….
Tempat & tgl lahir Tertanggung : ……………………………..………………………………. Usia : ……………………………..……………………………….
Alamat Tinggal (sesuai KTP) : ……………………………..………………………………. Agama : ……………………………..……………………………….
……………………………..………………………………. No. HP : ……………………………..……………………………….
Nama Ibu Kandung : ……………………………..………………………………. Nama Pemilik rekening: ………………………………………….……
Nama Produk Email : ……………………………..……………………………….
Premi TBL : ……………………………..………………………………. No. NPWP : ……………………………..……………………………….
Premi TSS : .......................................................... No. Rekening : ……………………………..……………………………….
Total Premi : ……………………………..………………………………. Nama Bank : ……………………………..……………………………….
Periode Pembayaran : ……………………………..………………………………. Cabang : ……………………………..……………………………….
Pembayaran Melalui : ……………………………..……………………………….
Daftar Ahli Waris / Termaslahat :

Jenis Hubungan dengan
No. Nama Tempat, Tanggal Lahir
Kelamin Tertanggung
1
2
PERTANYAAN TBL YA TIDAK URAIAN *)

1. Apakah anda pernah atau sedang menderita, memiliki gejala, melakukan konsultasi, melakukan
investigasi, atau pernah dirawat atas penyakit dibawah ini :
Penyakit jantung atau pembuluh darah, hipertensi, hepatitis, penyakit ginjal, penyakit menular
seksual, thyroid, stroke, ministroke (TIA), Kelumpuhan, epilepsi, kelainan sistem saraf atau otak,
pertumbuhan abnormal kista, tumor, kanker, penyakit pembuluh darah, limfe, autoimmune,
HIV/AIDS ?
2. Apakah Anda memiliki Polis Asuransi Jiwa/ Kecelakaan Diri/ Kesehatan/ Penyakit Kritis/ Disabilitas
yang pernah ditolak, postpone, atau diterima dengan modifikasi premi atau apakah Anda pernah
mengajukan klaim ?
3. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan, direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan,
mengalami gejala, menjalani perawatan, atau terdiagnosa positif Covid-19 ?
Apakah Anda pernah atau sedang menjalani status kategori Kasus Suspek, Kasus Konfirmasi, dan
Kontak Erat dalam 14 (empat belas) hari terakhir ?
4. Khusus Wanita
a. Apakah Anda sedang hamil ? Jika Ya, Berapa minggu usia kehamilan ?
b. Apakah ada komplikasi pada kehamilan Anda ?
PT ASURANSI JIWA TASPEN

Jl. Letjen Suprapto No. 45 Blok. B Lantai 3, Cempaka Putih, Jakarta Pusat, 10520
Telp. (021) 4205388 Fax. (021) 4205383
*) Mohon untuk mengisi kolom Uraian, Jika jawaban “Ya” atas pertanyaan diatas.
Tinggi Badan : ………… Cm Berat Badan : ……… Kg
SETUJU TIDAK
SETUJU
Polis TBL ini berlaku klausa Masa Tunggu dimana Penanggung akan mengcover kematian setelah
jangka waktu 90 hari setelah tanggal mulai asuransi. Polis TSS klausa Masa Tunggu 30 hari.
Jika TIDAK SETUJU, Anda diwajibkan untuk melakukan pemeriksaan medis (urine lengkap,
darah lengkap, dan treadmill) pada lab/Rumah Sakit terdekat dengan BIAYA DITANGGUNG
SENDIRI.
Dengan ini Saya menyatakan dan menyetujui bahwa :
1. Semua pernyataan, keterangan dan jawaban yang dinyatakan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini serta pemeriksaan kesehatan
telah diberikan sesuai dengan apa yang diketahui secara lengkap dan benar dan akan menjadi dasar dan bagian dari kontrak polis yang
akan diterbitkan.
2. Apabila ada jawaban yang bertentangan dengan keadaan sebenarnya atau hal-hal yang diketahui oleh Calon Pemegang
Polis/Tertanggung akan tetapi tidak dikemukakan (disembunyikan), termasuk namun tidak terbatas pada riwayat kesehatan atau
penyakit, maka Polis yang diterbitkan berdasarkan Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini menjadi batal walaupun sebelum penutupan
polis ini terhadap Calon Pemegang Polis/Tertanggung telah dilakukan pemeriksaan kesehatan.
3. Polis akan berlaku sesuai tanggal mulai asuransi yang tercantum dalam Data Polis, Tertanggung dalam keadaan sehat dan premi
pertama telah dilunasi.
4. Saya bersedia membayar Premi Asuransi ini ke rekening bank perusahaan, atas nama PT Asuransi Jiwa Taspen.
5. Saya mengetahui dan menyetujui adanya masa tunggu ( waiting period ) dan incontestable period sebagaimana tercantum dalam Polis.
JIKA PERMOHONAN DISETUJUI OLEH PT ASURANSI JIWA TASPEN
Bersama ini Saya menyatakan bahwa :

Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini dengan lengkap dan benar
serta seluruh keterangan telah saya baca dan periksa kembali kebenarannya setelah menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa.
Saya juga memahami bahwa jawaban dan keterangan tersebut di atas menjadi dasar Pertanggungan Asuransi dan tidak terpisahkan dari
Polis yang diminta.
Dibuat dan ditandatangani di ………………………………………………. Pada tanggal ………………………………………..……………………………………..
Pemegang Polis Tertanggung
……………………..……………………. ……………………..…………………….
Tenaga Pemasar : ……………………..……

Telp. (021) 4205388 Fax. (021) 4205383
Kantor Cabang : …………………...……..

Telp. (021) 4205388 Fax. (021) 4205383

Formulir T.B.L & T.S.S

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir T.B.L & T.S.S

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir T.B.L & T.S.S

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA

TASPEN BRIGHT LIFE & TASPEN SMART SAVE

Nama Pemegang Polis (KTP) : ……………………………..………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………..……………………………….

Hubungan dengan tertanggung

Daftar Ahli Waris / Termaslahat :

PERTANYAAN TBL YA TIDAK URAIAN *)

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Tinggi Badan : ………… Cm Berat Badan : ……… Kg

Dengan ini Saya menyatakan dan menyetujui bahwa :

JIKA PERMOHONAN DISETUJUI OLEH PT ASURANSI JIWA TASPEN

Bersama ini Saya menyatakan bahwa :

Dibuat dan ditandatangani di ………………………………………………. Pada tanggal ………………………………………..……………………………………..

Pemegang Polis Tertanggung

Tenaga Pemasar : ……………………..……

PT ASURANSI JIWA TASPEN

PT ASURANSI JIWA TASPEN

Anda mungkin juga menyukai