PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIMULYO
Jl. Lintas Sukabumi - Sanggi Pekon Ringin Sari Kecamatan Suoh
Telepon: 0856-0945-0384, E-mail: [email protected]

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SRIMULYO
NOMOR : SK / /ADM/ / 2023

TENTANG

PELAYANAN RUJUK BALIK

DI PUSKESMAS SRIMULYO

KEPALA PUSKESMAS SRIMULYO,

Menimbang : a. bahwa upaya meningkatkan dan mewuudkan layanan

Jaminan Kesehatan Nasional yang berkhualitas dan berkeadilan serta
tercapainya kesinambungan program JKN di puskesmas Srimulyo :
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a maka perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Srimulyo tentang Pengelolaan Pasien Program Rujuk Balik di
Puskesmas Srimulyo:
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan;
3. Surat HK/Menkes/ 32/1 / 2014 tentang pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan pada FKTRL dalam
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun
2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2019 tentang Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SRIMULYO TENTANG

PELAYANAN RUJUK BALI DI PUSKESMAS SRIMLYO
KESATU : Rujuk Balik di Puskesmas Srimulyo.
KEDUA : Penanganan Pasien Program Rujuk Balik dilaksanakan sesuai SPO
Penanganan Pasien Program Rujuk Balik.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan kepada
anggaran BLUD Puskesmas srimulyo.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.

ditetapkan di : Pekon Ringin Sari

Pada Tanggal : 02 januari 2023
Kepala Puskesmas
Srimulyo

Susilo Hermianto, SKM

NIP. 19750907 199502 1 001
 RUJUK BALIK
No. : SPO/ /
Dokumen /I/2023
No. Revisi : -
SOP Tanggal :
terbit
Halaman :

PUSKESMAS SUSILO
SRIMULYO HERMIANTO
1. Pengertian Cara pelayanan rujuk balik secara berurutan dan benar.

2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas agar tercipta tertib administrasi dalam
rangka peningkatan penerimaan dan pelayanan pasien BPJS di
puskesmas Srimulyo
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Srimulyo
Nomor:
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor43 Tahun
2009 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Pedoman Sistem Pelayanan Rujukan Nasional, Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
Jakarta, 2012

5. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13 Tahun

2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan di Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor43 Tahun
2009 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Pedoman Sistem Pelayanan Rujukan Nasional, Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
Jakarta, 2012
6. Langkah - 1. Petugas menyapa pasien dengan ramah lalu petugas
langkah
memberitahu pasien untuk mengambil nomor antri, pasien
disilahkan duduk, diruang tunggu yang telah disediakan
2. Petugas memanggil Pasien dengan sesuai nomor urut pasien
3. Petugas menanyakan apakah pasien mempunyai kartu jaminan
atau tidak
4. Petugas menanyakan keluhan pasien
5. Petugas puskemas menerima pasien dan meminta hasil rujukan
balik dari keluarga
6. Petugas loket mencari Rekam Medis sesuai dengan nomor kartu
berobat
7. Dokter melakukan kajian ulang terhadap pasien berupa hasil
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIMULYO
Jl Lintas Sukabumi Sanggi Pekon Ringin Sari Kecamatan Suoh
Call Center 0856-0945-0384.E-mail: [email protected]

INFORMED CONSENT TINDAKAN

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

No RM : Tgl/Jam Masuk :
Tgl Lahir : Tgl/Jam Keluar :
Alamat :

Saya, Dektor Penanggung Jawab Pelayanan Menyatakan bahwa telah menerangkan

hal dibawah ini secara benar jelas dan sudah memberikan kesemepatan pada
pasien/keluarga untuk bertanya dan berdiskusi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
YANG DIBERIKAN
Diagnosa
Jenis Tindakan yang dilakukan
Tata Cara
Indikasi Tindakan
Tujuan
Risiko
Kompilikasi
Prognosis
Alternatif & Risiko
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Alamat :

Dengan ini menyatakan Persetujuan /Penolakan untuk dilakukan tindakan

terhadap saya / saya
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah

dijelasakan seperti di atas kepada saya, termasuk risikoyang mungkin timbul
apabila tindakan terbut dilaksanakan. Saya bertanggung jawab secara penuh
atas segala akibat yang timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya
tindakan tersebut.

Ringin Sari, Tanggal jam

 Dokter Saksi Yang Menyatakan

( ) ( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIMULYO
Jl Lintas Sukabumi Sanggi Pekon Ringin Sari Kecamatan Suoh
Call Center 0856-0945-0384.E-mail: [email protected]

Formulir SBAR
( Situation, Background, Assesment, Recommendation)

Nama pasien : Ruangan :

S
Umur : Nomor RM
:
DPJP : Tanggal
Masuk :
Diagnosa Masuk :
Situation

B
Background
Kaluhan saat ini :
Riwayat penyakit :
Alergi
Terapi dan DPJP :
:

A
Assesment
Keasadaran
TD
Nadi
Nafas
Suhu
:
:
:

:
:

R
Recommendation
Tindakan ( Asuhan Keperawatan ) yang sudah dilakukan
Instruksi/order
Dokter
:
:
Tanggal / jam Yang melapor Dokter penerima rujukan

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIMULYO
Jl Lintas Sukabumi Sanggi Pekon Ringin Sari Kecamatan Suoh
Call Center 0856-0945-0384.E-mail: [email protected]

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal / Jam :
No RM :

No KELENGKAPAN RUJUKAN CEK LIST

ADA TIDAK ADA
1 Transpotasi rujukan
Sebutkan
 2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan
3 Keluarga yang pendampingi

4 Surat persetujuan rujukan

5 Fom rujukan + resume

6 Menghubungi RS tujuan

7 Jaminan atau Asuransi kesehatan

Sebutkan
8 Kepastian Penerimaan pasien dari RS

9 Obat – obatan :
Iv Line
O2
Lain – lain

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIMULYO
Jl Lintas Sukabumi Sanggi Pekon Ringin Sari Kecamatan Suoh
Call Center 0856-0945-0384.E-mail: [email protected]

FORMULIR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

Nama Pasien : …………………… Nama Perawat : ……………………
Umur : …………………… Nama Driver : ……………………
Kamar : …………………… Nama Dokter Pengirim : ……………………
Diagnosa : …………………… Jam Berangkat dari Pusksmas : ……………………
Rs yang dituju : …………………… Jam Tiba di RS Tujuan : ……………………

Tujuan Rujukan :
 Pemeriksaan Penunjang :
 Tindakan Medis :
 Konsultasi :
 Lain-lain :

Keadaan Umum Pasien :

Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolen  Soporous  Coma
Pernafasan :  Spontan
 Dengan Oksigen ………………Lt/Menit
Pasien Menggunakan :  Ambubag  NGT  Drain  Chateter
 Lain-lain……………….
Tekanan Darah HR RR Temperatur
Jam MmHg Kali/Menit Kali/Menit 0
C Keterangan

Petugas Pendamping Petugas Penerima Rujukan

( ) ( )
 KAJIAN ULANG PASIEN RUJUK BALIK DAN
TINDAK LANJUT SOP
No. Dokumen SOP
No. Revisi
SOP
Tanggal terbit
Halaman
PUSKESMAS SUSILO
SRIMULYO HERMIANTO
1. Pengertian 1. Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan
dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan di Rumah sakit baik untuk
diagnostic penunjang atau Terapi
2. Rujukan balik adalah respon berupa hasil atau instruksi selanjutnya dari
sarana kesehatan rujukan baik rumah sakit atau klinik terhadap
kelanjutan pengobatan pasien yang telah dirujukan sebelumnya
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan pasien
yang mendapat rujukan balik dari Rumah Sakit yang di tunjuk;
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Srimulyo
Nomor:
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2015
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di
Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor43 Tahun 2009
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Pedoman Sistem Pelayanan Rujukan Nasional, Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Jakarta, 2012
4. Prosedur/ 1. Pendaftaran
Lankah-
2. Petugas Puskesmas menerima pasien dan meminta hasil rujukan balik
langkah
dari keluarga pasien
3. Dokter melakukan kajian ulang terhadap pasien berupa hasil
pemeriksaan, diagnose dan terapi yang di instruksikan dari rumah sakit
atau dokter spesialis atau kinik sebagai rujukan pasien
4. Dokter menulis diagnosa dan terapi lanjutan hasil rujukan di status
pasien sebelumnya atau status baru
5. Petugas melakukan instruksi terapi dari fasilitas rujukan kepada pasien

5. Diagram Alir
 Petugas Puskesmas Dokter melakukan
menerima pasien dan kajian ulang
Pendaftaran
meminta hasil rujukan terhadap pasien
balik dari keluarga berupa hasil
pasien pemeriksaan,
diagnose dan
terapi yang di
instruksikan dari
rumah sakit atau
dokter spesialis
atau kinik sebagai

Dokter menulis
diagnosa dan terapi
lanjutan hasil rujukan di
status pasien
sebelumnya atau
status baru

6. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Pelayanan Umum
3. Laboratorium
4. Ruang Farmasi
7. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Form Rujukan
8. Rekaman N Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Histori O diberlakukan
Perubahan