PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN SUNTER AGUNG

PENGUMUMAN
NOMOR: 05/PPS-PU/6.4/3172/2023
TENTANG
SELEKSI CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
PADA KELURAHAN SUNTER AGUNG

Berdasarkan Pengumuman KPU Kabupaten/Kota Jakarta Utara Nomor

120/PP.04-Pu/3172/2023 Tanggal 11 Desember 2023, Panitia Pemungutan
Suara Kelurahan Sunter Agung mengundang Warga Negara Indonesia yang
memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota KPPS untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Anggota KPPS:

a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun dan diutamakan paling tinggi
55 (lima puluh lima) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-citaProklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir;
d. Surat pernyataan dalam satu dokumen yang menyatakan:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KOTA JAKARTA UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................., ...................................................

Usia : ................................................................... Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................

Alamat Lengkap : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan Sunter
Agung berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS PPS Kelurahan
Sunter Agung Nomor 05/PPS-PU/6.4/3172/2023 Tanggal 11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 72 Undang Undang Nomor 7 Tahun 2027 tentang Pemilihan
Umum

Jakarta, .... Desember 2023

Pendaftar,

(............................)
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................., ...................................................
Usia : ................................................................... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kota
Jakarta Utara, Kecamatan Tanjung Priok Kelurahan Sunter Agung:
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidanayang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

Jakarta, ..... Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000

(....................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS

KOTA JAKARTA UTARA Foto 4x6

KECAMATAN TANJUNG PRIOK

KELURAHAN SUNTER AGUNG

1. Nama : ....................................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................................
3. Tempat, Tgl Lahir : ........................., .........................................
4. Usia : ......................................................... Tahun
5. Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................
6. Alamat Lengkap : ....................................................................
....................................................................
7. Status Perkawinan :
a. Belum / Sudah / Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami : ....................................................................
c. Jumlah Anak : ....................................................................
8. Riwayat Pendidikan :
Jenjang Nama Sekolah Tahun Sekolah

SD : Tahun .......... - ..............

a. ..................................................

SMP : Tahun .......... - ..............

b.
..................................................

: Tahun .......... - ..............

c. SMA/SMK
..................................................

Diploma : Tahun .......... - ..............

d. ..................................................

Sarjana : Tahun .......... - ..............

e.
..................................................

Magister : Tahun .......... - ..............

 f. ..................................................

Doktoral : Tahun .......... - ..............

g.
..................................................

9. Pengalaman Pekerjaan:
a. Khusus Kepemiluan : ........................................., Tahun ...............
b. Non Kepemiluan : ........................................., Tahun ...............

10. Karya Tulis/Publikasi :

a. Khusus Kepemiluan : ........................................., Tahun ...............
b. Non Kepemiluan : ........................................., Tahun ...............

11. Pengalaman Organisasi:

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

Tahun ......... -
...........
...................................... ......................................
Tahun ......... -
...........
...................................... ......................................
Tahun ......... -
...........
...................................... ......................................
Tahun ......... -
...........
...................................... ......................................
Tahun ......... -
...........
...................................... ......................................

12. Lain-lain
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.
 Jakarta, ..... Desember 2023
Yang membuat pernyataan,

(....................................)

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan