ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN/NY……………DENGAN…………
DI RUANG IGD RS WCH KAB. MALANG
PADA TANGGAL….., BULAN…, TAHUN 2021

OLEH :
………………………………
NIM. ………………..
SEMESTER VI (ENAM)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN MALANG (ITKM)
WIDYA CIPTA HUSADA
TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :
NIM :

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Tanggal Masuk RS :
Alasan Masuk :
Diagnosa Medis :

Initial survey:
A (alertness) :
V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespons) :

Warna triase :

P1 P2 P3 P4 P5

58
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1.Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran :
Pernafasan :
Upaya bernafas :
Benda asing di jalan nafas:
Bunyi nafas :
Hembusan nafas :
BREATHING

1.Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan :

Frekwensi Pernafasan :
Retraksi Otot bantu nafas :
Kelainan dinding thoraks :

Bunyi nafas :
Hembusan nafas :
CIRCULATION
1.Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran :
Perdarahan (internal/eksternal) :
Kapilari Refill :
Tekanan darah :
Nadi radial/carotis :
Akral perifer :
SpO2 :

DISABILITY
1.Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E3V5M6
Reflex fisiologis :
Reflex patologis :
Kekuatan otot :

59
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. RKS
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. RKK
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

60
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut dan gigi:
Wajah :
b. Leher :
c. Dada/ thoraks Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
d. Jantung
Inspeksi :
Perkusi :
Auslultasi :
e. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
f. Pelvis
Inspeksi :
Palpasi :
g. Perineum dan rektum :
h. Genitalia :

61
 i. Ekstremitas
Status sirkulasi :
Keadaan injury :
j. Neurologis
Fungsi sensorik :
Fungsi motorik :

4. HASIL LABORATORIUM
Jenis
Hasil Satuan Normal
Pemeriksaan
Pemeriksaan AGD
tCO2 mmol/L
SaO2 %
PO2 mmHg
pH mmHg
PCO2 mmHg
HCO3 mmol/L
Pemeriksaan Hematologi

Neu% %
Neu# 10^3/uL
MCH pg
Lym% %
Leukosit (WBC) 10^3/uL
Eos% %
Eos# 10^3/uL
Pemeriksaan Imunologi
SARS-CoV-2 Negative Negative
Pemeriksaan Kimia Klinik
SGPT U/L
SGOT U/L
Glukosa Sewaktu mg/dL
Chloride mg/dL

62
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

6. TERAPI DOKTER

63
B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah

DS :
DO:

64
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. …………………………………………………………………………………….

65
D. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 

66
67
 E. PELAKSANAAN

Tgl/
No. DX Implementasi Respon Paraf
Jam

1 Ds :

Do

Ds :

Do :

68
 F. EVALUASI
No. Tgl / Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1 S:
O:
A:
P:

69
 RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
√ Di Ruang : IGD (observasi)
[√] Foto Rontgen : [√] Laboratorium: 3 lembar
MRS
[ ] EKG : lembar
[√] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal / /
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul 22.55 WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(……………………………………)

70
Contoh Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN.B DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG IGD RS WCH KAB. MALANG
PADA TANGGAL 10 MARET 2021

OLEH :
MELNI GIGIH DIMAS
NIM. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
SEMESTER VI (ENAM)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN MALANG (ITKM)
WIDYA CIPTA HUSADA
TAHUN 2022

71
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Melni Gigih Dimas

NIM : xxxxxxxxxxxxxxx

G. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 60 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 17 April 2021
Alasan Masuk : Batuk berdahak, Sesak napas, dan tampak lemas
Diagnosa Medis : Pneumonia bilateral

Initial survey:
A (alertness) :
V(verbal) :√
P (pain) :
U (unrespons) :

Warna triase : √

P1 P2 P3 P4 P5

72
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas: Tidak ada
Bunyi nafas : Ronchi
Hembusan nafas : Ada
BREATHING

2. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Dispneu dan takipnea (cepat dan dangkal)
Frekwensi Pernafasan : 28x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Bunyi nafas : Ronchi
Hembusan nafas : Ada
CIRCULATION
2.Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak Ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi radial/carotis : 98x/menit
Akral perifer : Dingin
SpO2 : 94%

DISABILITY
2.Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E3V5M6 15
Reflex fisiologis :-
Reflex patologis :-
Kekuatan otot : 444 444
444 444
73
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
7. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan pasien mengatakan pasien memiliki riwayat DM dan Hipertensi
sejak kurang lebih 7 tahun yang lalu. Pasien rutin minum obat DM dan Hipertensi
b. RKS
Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani diantar oleh mengeluh dengan keluhan
lemas sejak seminggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat demam sejak 3 hari yang
lalu dan sudah mengonsumsi obat penurun demam. Pasien mengeluhkan Batuk dan
dahak susah keluar serta pilek. Nafsu makan dan minum berkurang sejak awal sakit,
pasien mengeluh mual, muntah serta nek ulu hati. Pasien mengatakan sesak
dirasakan sejak pagi dan memberat sejak sore. Kemudian pasien, diantar oleh
keluarga diajak ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar. Di IGD pasien di lakukan
pengukuran TTV dan di dapatkan hasilTD : 110/80 mmHg, N : 98 x/menit, RR : 28
x/menit, S : 37,8oC, SpO2 : 94%. Pasien telah di pasang oksigen two line, nasal
canul 4 Lpm dan Non Rebreathing Mask 15 Lpm. Kulit pasien teraba hangat.
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan di keluarganya ada yang memiliki penyakit Hipertensi
seperti yang di alami pasien. Sementara untuk penyakit sesak, keluarga mengatakan
tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sesak.
8. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
Tidak ada riwayat trauma

74
9. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala : Normochepal
Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada edema maupun benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks pupil
isokor, penglihatan normal.
Telinga : Bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada pengeluaran cairan,
tampak bersih.
Hidung : Tidak ada polip, penghidu normal, keadaan bersih, tidak ada
pengeluaran cairan
Mulut dan gigi : Mulut bersih, gigi penuh, mukosa bibir kering
Wajah : Bentuk simetris, tidak ada memar, oedem, maupun nyeri tekan
b. Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid, nadi
karotis teraba, tidak ada benjolan, memar maupun nyeri
c. Dada/ thoraks Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris pengembangan paru simetri, tidak ada retraksi otot
bantu nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : Suara paru pekak
Auskultasi : Bunyi nafas ronchi
d. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran jantung
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : Suara jantung pekak
Auslultasi : S1 S2 tunggal reguler
e. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan maupun acites
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
f. Pelvis
Inspeksi : Tidak ada perubahan bentuk, memar atau jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Perineum dan rektum : Tidak dikaji
h. Genitalia : Tidak dikaji

75
 i. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT <2 detik
Keadaan injury : Tidak ditemukan adanya nyeri ekstremitas
j. Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak ada gangguan fungsi sensorik
Fungsi motorik : Tidak ada gangguan fungsi motorik

10. HASIL LABORATORIUM

Jenis
Hasil Satuan Normal
Pemeriksaan
Pemeriksaan AGD
tCO2 33 mmol/L 22-29
SaO2 22 % 94-100
PO2 21 mmHg 75-100
pH 7.10 mmHg 7.35-7.45
PCO2 93.5 mmHg 35-45
HCO3 29.6 mmol/L 22-28
Pemeriksaan Hematologi
Neu% 1.4 % 50.0-70.0
Neu# 1.91 10^3/uL 2.00-7.00
MCH 31.9 g/dL 27.0-31.0
Lym% 45.3 % 20.0-40.0
Leukosit (WBC) 12.84 10^3/uL 4.00-10.00
Neu% 46.3 % 0.5-5.0
Eos# 0.00 10^3/uL 0.02-0.5
Pemeriksaan Imunologi
SARS-CoV-2 Negative Negative
Pemeriksaan Kimia Klinik
SGOT 34 U/L < 35
Glukosa Sewaktu 88 mg/dL 80-120
Creatinine 0.35 mg/dL 95-108

76
11. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan rongent thorax menunjukkan bahwa pada Cor: Bentuk, letak dan
ukuran dalam batas normal, Pulmo : Tampak perselubungan di kedua lapang paru, Sinus
phrenicocostalis,Kanan kiri tajam, Kedua sinus dan diafragma baik, Tulang-tulang intak

12. TERAPI DOKTER

- Oksigen nasal non rebreathing mask 10 lpm
- IVFD NS 0,9% 12 tpm
- Omeprazole 40mg injeksi
- Ceftriaxone 400mg 2x1 injeksi
- Combivent setiap 8 jam
- Drip N-Acetylcysteine 1x1
- Avigen 2x1600 inj, lanjut Avigen 2x600 po

H. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah

DS : Etiologi(virus, bakteri, Bersihan Jalan

mokoplasma, protozoa) Nafas Tidak
- Pasien mengeluh batuk
Efektif
dan dahak susah keluar
- Pasien mengatakan sesak Droplet terhirup
dirasakan sejak pagi dan
memberat sejak sore. Masuk pada alveoli

DO: Reaksi peradangan

- Pasien tampak lemas dan PMN (leukosit & makrofag

gelisah meningkat)
- Terdengar suara nafas
tambahan ronchi Konsolidasi- penumpukkan
- RR :28 x/menit eksudat di alveoli
- SpO2 :94%
Obstuksi saluran nafas

Sesak, ronkhi

Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif

77
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

ditandai dengan batuk tidak efektif, spuntum berlebih, terdengar suara napas

tambahan (ronkhi) dan pasien tampak lemas.

78
J. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
Definisi : selama 1 x 2 jam maka bersihan jalan Observasi
Secret ketidakmampuan membersihkan atau nafas meningkat dengan kriteria hasil :
obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan ✓ Produksi sputum menurun (5) ✓ Monitor pola napas (frekuensi,
jalan nafas tetap paten  Mengi menurun (5) kedalaman, usaha napas)
 Wheezing menurun (5) ✓ Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Penyebab : ✓ Ronkhi menurun (5) Gurgling, mengi,wheezing,, ronkhi kering)
✓ Monitor spuntum
Fisiologis  Mekonium menurun (5)
 (jumlah,warna,aroma)
Spasme jalan nafas ✓ Dispnea menurun (5) Terapeutik
 Hipersekresi jalan nafas  Ortopnea menurn (50  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
 Disfungsi neuromuskular  Tidak sulit bicara (5) head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
 Benda asing dalam jalan nafas  Sianosis menurun (5) curiga trauma servikal)
 Adanya jalan nafas buatan ✓ Gelisah menurun (5) ✓ Posisikan semi-fowler atau fowler
✓ Sekrresi yang tertahan  Frekuensi napas membaik (5) ✓ Berikan minun hangat
 Hyperplasia dinding jalan nafas  Pola nafas membaik (5)  Lakukan pengisapan lendir
 Proses infeksi kurang dari 15 detik
 Respon alergi  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Efek agen farmakologias ( mis. mengisap endotrakeal
Anastesi  Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
✓ Berikan oksigen, jika perlu
 Situasional Edukasi
 Merokok aktif ✓ Anjurkan asupan cairan 2000
 Merokok pasif ml/hari,jika tidak kontraindikasi
 Terpajan polutan ✓ Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Gejala dan Tanda Minor ✓ Kolaborasi pemberian
Subjektif : - bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,

79
Objektif : jika perlu
✓ Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
✓ Sputum berlebih
✓ Mengi,wheezing dan/atau ronkhi
kering

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif :
 Dispnea
 Sulit bicara
 Ortopnea
Objektif :
✓ Gelisah
 Sianosis
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
 Pola nafas berubah

Kondisi Klinis Terkait :

 Gullian Barre Syndrome
 Skelrosis multipel
 Myasthenia gravis
 Prosedur diagnostik ( mis.Bonkoskopi,
transesophageal, echocardiography
(TEE)
 Depresi system saraf pusat
 Cedera kepala
 Stroke
 Kuadriplegia
 Sindrom aspirasi mekonium
 Infeksi saluran nafas

80
K. PELAKSANAAN

Tgl/
No. DX Implementasi Respon Paraf
Jam

1 17/04/2 1 - Melakukan assessment Ds : pasien mengatakan

1 pada pasien merasa sesak sejak 3 hari
12.00 - Melakukan yang lalu, batuk sejak 1
Wita pemeriksaan tanda- hari yang lalu dan sempat
tanda vital demam dirumah

Do : pasien tampak
gelisah, sesak, nafas cepat
dan dangkal
TD : 110/80 mmHg
N : 98x/menit
RR : 28 x/menit
S : 37,8 oC
SpO2 : 94%
12.15 1 - Memonitor adanya Ds : pasien mengatakan
Wita sumbatan jalan nafas batuk berdahak dan masih
- Auskultasi bunyi nafas merasakan sesak
- Melakukan
pemasangan oksigen 2 Do : tampak tidak ada
line nasal canul dan sumbatan jalan nafas dan
NRM terdapat suara nafas
- Monitor saturasi tambahan ronchi
oksigen Telah terpasang oksigen
nasal canul 5 Lpm dan
Non Rebreathing Mask 15
Lpm
SpO2 : 98%
12.30 1 - Melakukan Ds : pasien mengatakan
Wita pemasangan infus bersedia dilakukan
- Melakukan pemasangan infus dan
pengambilan sample pengambilan sampel darah
darah lengkap
- Melakukan rapid
antigen Do : tampak terpasang
IVFD NS 20tpm
GDS : 255 mg/dL
Eos% : 1.4 %
MCHC : 31,9 g/dL
Neu# : 1.91
10^3/uL
Lym% : 45.3 %
Leukosit (WBC) :
12.84 10^3/uL
Neu% : 46.3 %
Hasil antigen
menunjukkan pasien
negative SARS-Cov19
81
12.45 1 - Kolaborasi dalam Ds : pasien melakukan
Wita pemeriksaan rongent bersedia dilakukan rongent
thorax thorax

Do : hasil pemeriksaan
rongent thorax
menunjukkan bahwa Cor:
Bentuk, letak dan ukuran
dalam batas normal
Pulmo : Tampak
perselubungan di kedua
lapang paru
Sinus phrenicocostalis
Kanan kiri tajam
Kedua sinus dan diafragma
baik
Tulang-tulang intak
13.05 1 - Delegatif dalam Ds : pasien mengatakan
Wita pemberian terapi masih merasa sesak
obat :
- Omeprazole 40mg Do : terapi obat injeksi
- Ceftriaxone 2x1 gr telah diberikan dan tidak
- Combivent setiap 8 ada reaksi alergi
jam
- Drip N-
Acetylcysteine 1x1
- Avigen 2x1600 inj,
lanjut Avigen
2x600 po
13.20 1 - Monitor aliran oksigen Ds : pasien mengatakan
Wita - Monitor efektifitas sesaknya masih terasa
terapi oksigen
Do : aliran oksigen
adekuat
pasien tampak gelisah dan
sesak
SpO2 : 98%
Oksigen nasal canul +
menjadi 8 lpm
13.30 1 - Kolaborasi pemberian Ds: pasien mengatakan
Wita fisioterapi dada batuk berdahak ,pasien
(clapping vibration) mengatakan mau
mengikuti intruksi yang
diberikan dalam pemberian
fisioterapi dada

Do :pasien tampak sedkit

bias bernapas dan
fisioterapi dada yang
diberikan membantu
mengeluarkan secret dari
saluran pernapasan

82
13.45 1 - Memonitor suhu tubuh Ds : pasien mengatakan
Wita demam sudah berkurang

Do : kulit tidak teraba

hangat
S : 36,2 oC
13.50 1 - Memonitor saturasi Ds : -
Wita oksigen
Do : SpO2 : 98%

14.00 1 - Memonitor saturasi Ds : pasien mengatakan

Wita oksigen sesaknya sudah mulai
- Mengukur tanda-tanda hilang dan pasien
vital pasien mengatakan batuknya
- Memonitor frekuensi, masih sedikit
irama, kedalaman dan mengeluarkan dahak
upaya nafas
Do : pasien tampak sesak
dan gelisah,
Irama nafas regular,
terdapat suara nafas
tambahan ronchi, nafas
cepat dan dangkal, upaya
nafas spontan
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 24x/menit
SpO2 : 98%

83
 L. EVALUASI
No. Tgl / Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
Jam
1 17/04/21 S: Pasien mengatakan sesaknya sudah mulai hilang dan
14.00 pasien mengatakan batuknya masih sedikit mengeluarkan
Wita dahak
O:
• Pasien tampak nyaman
• Pasien tampak koperatif dalam mengikuti
fisioterapi dada yang diberikan
• TD : 120/80
• Nadi:90x/mnt
• RR: 24x/mnt
• S: 36,2ºC
• SPO2 :98%
• Keadaan umum pasien baik, Tingkat Kesadaran
Composmentis, GCS: E4V5M6.
A: Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
P:
• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
• Ajarkan teknik batuk efektif
•
 RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
√ Di Ruang : IGD (observasi)
[√] Foto Rontgen : [√] Laboratorium: 3 lembar
MRS
[ ] EKG : lembar
[√] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal / /
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(MELNI GIGIH DIMAS)