KEMENTERIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00923875
Nama : ATTARIZZ REZA ALIYY
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jenis Kelamin : L
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Tanggal Lahir : 08/01/2023
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 11/05/2024 Jam : 16:57
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
16:57:43 keluhan Utama: demam Hipokalemia berulang ec dd Barter Syndrome +
Keluhan HIponatremia + Bronkopneumonia Demam Tifoid
- Demam dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu, kesan demam naik tuun, dengan
suhu tertinggi mencapai 38 C, demam turun dengan obat penurun panas.
- Mencret dialami pasien dalam 2 minggu yang lalu, mencret lebih banyak air
dibanding ampas. Keluhan mencret sudah berkurang sejak 2 hari ini saat ini kesan BAB
sudah lebih banyak ampas.
- muntah juga dialami pasien dalam 2 minggu ini, muntah berisi cairan
- anak saat ini tampak lemas, nafsu makan menurun
- BAK kesan cukup

RPT: III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)

Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat inap selam 2 hari dengan keluhan yang
sama.

RPO:
Tidak ada catatan obat – obat yang diberikan dari rawatan RS sebelumnya

Riwayat Kelahiran dan kehamilan:

Pasien anak ke-tiga dari 3 bersaudara, lahir secara SC, dengan BBL 3000 gram, PBL 47
cm. Lahir segera menangis, sesak napas dan riwayat biru disangkal
- Rawat inap HCU
Riwayat Imunisasi: - Foto Thoraks dan EKG
Imunisasi dasar tidak lengkap - IVFD RL 30 cc/ jam
- Koreksi Hipokalemia
Pemeriksaan fisik:
BB: 8,5 kg
PB: 81 cm
LK: 46 cm
BB/U: z = -2
PB/U: 0 < z < 2
BB/PB: z = -3
Kesan gizi kurang

Sensorium: GCS 11 (E2MV4M5) IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)

Mata: mata cekung (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor 2 mm / 2mm, conj. Palpebra
pucat
T: 38, 4 C
Dada: simetris fusiformis, tanpa retraksi
HR: 114 kali/menit, regular, bising jantung (-)
RR: 28 kali/menit, regular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
A.gerak: akral hangat , CRT < 3 detik,
Abdomen: turgor kembali cepat, soepel, peristaltic (+) normal, hepar dan lien tidak
teraba
tentang peyakit dan tata laksana selanjutnya
Pemeriksaan Penunajang:
9/5 (RS Madani Medan)
HB 9/Ht 26,2/Leu 9700/Plt 304.000
MCV 67.7/MCH 23,3/MCHC 34,4
KGDs 104
Na 125/K 2/Cl 93
Tubex 4
IgG Dengeu (-)/IgM Dengue (-)
Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter)
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☐) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : -
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☐ Baik ☑ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : -
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

Tanggal : 11-05-2024
SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : -
Waktu Panggil/Telp : 16:57:43 / Waktu Respon : 16:57:43
Catatan konsultasi
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Hipertermia 1. Regulasi Temperatur (I. 14578)
2. Kompres Dingin (I.08234)
3. Manajemen Hipertermia (I. 15506)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 11-05-2024

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(DWI APRIANTI KARTIKA SARI)

Verifikasi DPJP

(dr. YUNNIE TRISNAWATI, Sp.A(K))