PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS GALELA
Jln.Yasin Gamsungi, Kecamatan Galela. Hp.(082395718778)
Email: [email protected]

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1. Diagnosa (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & risiko
11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda tangan
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Tanda tangan
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertandatangan di bawah ini saya, nama ...............................….……………umur...............tahun,
Laki-laki/perempuan*, alamat .......……….................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan .......................................................................
Terhadap saya/ .................… saya* bernama............................................................umur......................tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat ...............................................................…………………………………….........
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan medis bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tanggal..........................................…Pukul ..............................…

Saksi Saksi
Yang menyatakan* Keluarga pasien Paramedis

(.....................................) (.......................................) (...................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GALELA
Jln.Yasin Gamsungi, Kecamatan Galela. Hp.(082395718778)
Email: [email protected]

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1. Diagnosa (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & risiko
11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tanda tangan
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Tanda tangan
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertandatangan di bawah ini saya, nama .............................………………...umur................tahun,
Laki-laki/perempuan*, alamat .............…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan .......................................................................
Terhadap saya/.................... saya* bernama ..........................................................…umur.....................tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat .................................................……………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan medis bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tanggal............................................Pukul ............................….

Yang menyatakan* Saksi Saksi

Keluarga Pasien Paramedis

(......................................) (.......................................) (...................................)