Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 17 tayangan

    3.2.1 Informed Consent

    Diunggah oleh

    Desi eka
    Dokumen tersebut berisi dua blanko persetujuan untuk tindakan medis, yaitu persetujuan dan penolakan. Blanko persetujuan berisi pernyataan pasien atau walinya yang menyetujui tindakan medis tertentu beserta pemahamannya akan manfaat dan risiko tindakan tersebut. Sedangkan blanko penolakan berisi pernyataan penolakan pasien atau walinya terhadap suatu tindakan medis beserta pemahaman akan kon

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    3.2.1 Informed Consent

    Diunggah oleh

    Desi eka
    17 tayangan2 halaman
    Dokumen tersebut berisi dua blanko persetujuan untuk tindakan medis, yaitu persetujuan dan penolakan. Blanko persetujuan berisi pernyataan pasien atau walinya yang menyetujui tindakan medis tertentu beserta pemahamannya akan manfaat dan risiko tindakan tersebut. Sedangkan blanko penolakan berisi pernyataan penolakan pasien atau walinya terhadap suatu tindakan medis beserta pemahaman akan kon

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    3.2.1 informed consent

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen tersebut berisi dua blanko persetujuan untuk tindakan medis, yaitu persetujuan dan penolakan. Blanko persetujuan berisi pernyataan pasien atau walinya yang menyetujui tindakan medis tertentu beserta pemahamannya akan manfaat dan risiko tindakan tersebut. Sedangkan blanko penolakan berisi pernyataan penolakan pasien atau walinya terhadap suatu tindakan medis beserta pemahaman akan kon

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    17 tayangan2 halaman

    3.2.1 Informed Consent

    Diunggah oleh

    Desi eka
    Dokumen tersebut berisi dua blanko persetujuan untuk tindakan medis, yaitu persetujuan dan penolakan. Blanko persetujuan berisi pernyataan pasien atau walinya yang menyetujui tindakan medis tertentu beserta pemahamannya akan manfaat dan risiko tindakan tersebut. Sedangkan blanko penolakan berisi pernyataan penolakan pasien atau walinya terhadap suatu tindakan medis beserta pemahaman akan kon

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 2

    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

    Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ................................., Umur............tahun,


    laki-laki / perempuan*, alamat.............................................................dengan ini menyatakan
    persetujuan untuk dilakukannya tindakan.............................. terhadap saya/...............saya*
    bernama................................., umur.......tahun, laki-laki / perempuan*,
    alamat..............................................
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
    seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
    Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
    keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
    kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

    .......................Tanggal.....................Pukul..............
    Yang menyatakan* Saksi*

    (.....................................) (.........................) (...........................)

    PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

    Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ................................., Umur............tahun,


    laki-laki / perempuan*, alamat.............................................................dengan ini menyatakan
    penolakan untuk dilakukannya tindakan.............................. terhadap saya /...............saya*
    bernama................................., umur.......tahun, laki-laki / perempuan*,
    alamat..............................................
    Dengan penolakan tersebut saya memahami :
    1. Konsekwensi atas keputusan kami
    2. Hal tersebut menjadi tanggung jawab kami sendiri
    3. Alternatif lain yang perlu kami lakukan
    Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
    akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

    .......................Tanggal.....................Pukul..............
    Yang menyatakan* Saksi*

    (.....................................) (.........................) (...........................)


    KLINIK MUTIARA SEHAT
    Jl Raya Krisak Kelir Km 9 Tambakrejo RT 02/ RW 01 Tiyaran Bulu
    Sukoharjo, Telp 081329429739

    BLANGKO PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

    PEMBERIAN INFORMASI
    Dokter pelaksana tindakan
    Pemberi Informasi
    Penerima Informasi/
    pemberi persetujuan

    JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)


    1 Diagnosis
    2 Dasar Diagnosis
    3 Tindakan Kedokteran
    4 Indikasi Kedokteran
    5 Tata cara
    6 Tujuan
    7 Risiko
    8 Komplikasi
    9 Prognosis
    10 Alternatif dan Risiko
    Lain - lain

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan


    hal - hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
    untuk bertanya dan/atau berdiskusi

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi


    sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya
    dan telah memahaminya

    *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
    informasi adalah wali atau keluarga terdekat

    Anda mungkin juga menyukai